Preeclampsia o gestosi: quanto è pericolosa?

La preeclampsia (o gestosi) è una patologia complessa che può peggiorare velocemente causando problemi seri alla mamma e al bambino. La diagnosi viene fatta quando insorge ipertensione dopo la 20^ settimana di gravidanza in associazione a uno dei seguenti segni o sintomi: proteinuria (presenza di proteine nelle urine), alterazioni della funzionalità epatica o renale, emolisi, trombocitopenia (condizione patologica caratterizzata dalla riduzione del numero di piastrine nel circolo sanguigno), segni neurologici e ritardo di crescita fetale. Vediamo nel dettaglio quali sono le cause, i sintomi e la terapia della preeclampsia in gravidanza.

Preeclampsia in gravidanza: cos’è

La preeclampsia, più conosciuta come gestosi, è una complicanza materna che si verifica nel 10% delle gravidanze e rientra nei disordini ipertensivi della gestazione, cioè quando si riscontrano valori pressori superiori a 140/90. Il valore patologico della pressione dovrà essere confermato attraverso non meno di due rilevazioni allo stesso braccio, a distanza di almeno 15 minuti l’una dall’altra, con successiva conferma a distanza di quattro-sei ore. [1]

Tra i disordini ipertensivi della gravidanza ritroviamo anche:

• Ipertensione cronica. È un disturbo ipertensivo già presente prima della gravidanza o insorto entro la 20^ settimana. Si associa a importanti problematiche materne e fetali, dovute a un maggior rischio di sviluppare preeclampsia, ed è per questo che le gravidanze che presentano questa caratteristica devono essere attentamente monitorate cercando di mantenere anche farmacologicamente i livelli pressori a valori inferiori a 140/85.
• Ipertensione gestazionale. È un disturbo ipertensivo che insorge dopo la 20^ settimana di gravidanza, non associato ai segni tipici di preeclampsia e con esiti neonatali solitamente buoni. Solo una piccola parte di queste gravidanze può dare luogo a una vera e propria preeclampsia, soprattutto se il disturbo ipertensivo insorge prima della 34^ settimana.
• Sindrome HELLP. È caratterizzata da emolisi, cioè rottura dei globuli rossi, aumento degli enzimi epatici e riduzione della conta piastrinica; rappresenta una grave complicanza che rientra nelle conseguenze della preeclampsia e si presenta nel 10-20% dei casi. Nella sindrome Hellp si associa un danno epatico al quadro già complesso della preeclampsia. Prima veniva considerata una patologia a sé stante, oggi invece un disordine ipertensivo complicato.
• Ipertensione da camice bianco. Questo disturbo si presenta con elevati valori pressori durante le rilevazioni in ospedale o eseguite dal medico con valori invece normali a domicilio. Non tutti gli esperti concordano sulla sua normalità ed è per questo che comunque non deve essere sottovalutata.

Quindi, non tutti i disordini ipertensivi danno origine alla preeclampsia, una patologia importante che, come vedremo, è possibile prevenire e che nelle sue forme più gravi ha come unica terapia risolutiva l’espletamento del parto.

Cause della preeclampsia

Non sappiamo ancora quale sia il meccanismo responsabile dell’insorgenza di questa patologia. Si pensa, tuttavia, che la causa della preeclampsia sia dovuta a una cattiva formazione della placenta che innesca nell’organismo materno una sorta di non adattamento alla gravidanza. 

Conosciamo invece bene i fattori di rischio che ci permettono di identificare, attraverso un’accurata anamnesi, quelle gravidanze che necessariamente devono essere monitorate in maniera adeguata ed eventualmente trattate farmacologicamente.

Si è visto, infatti, che nelle gravidanza a rischio di preeclampsia questo può essere ridotto del 10-20% mediante l’apporto, a scopo profilattico, di aspirina a basso dosaggio da iniziare prima della 16^ settimana e fino alla 36^. [2]

Tra i fattori di rischio anamnestici ritroviamo:

• sviluppo di preeclampsia nelle gravidanze precedenti;
• ipertensione cronica;
• presenza di patologie renali croniche;
• gravidanza multipla;
• diabete pre-gestazionale;
• indice di massa corporea maggiore di 30 Kg/m²;
• sindrome da anticorpi antifosfolipidi;
• lupus eritematoso sistemico (malattia cronica di natura autoimmune, che può colpire diversi organi e tessuti del corpo);
• procreazione medicalmente assistita.

Lo screening per il rischio di sviluppare preeclampsia può essere eseguito, ove possibile, anche attraverso l’utilizzo di test multifattoriali da eseguire nel primo trimestre di gravidanza, più esattamente intorno alla 12^ settimana, in associazione al test di screening per le malattie cromosomiche. Per eseguire questo test viene utilizzato un algoritmo che mette insieme i fattori anamnestici materni con alcuni dati della gravidanza (flussimetria arterie uterine, pressione arteriosa media, e i valori di due proteine placentari dosate nel sangue materno, la PAPP-A e il PIGF) restituendo una stima del rischio di sviluppare preeclampsia precoce, cioè che interviene prima della 34^ settimana di gravidanza. [3]

Preeclampsia: i sintomi

I sintomi dei disordini ipertensivi possono essere subdoli o apparentemente fisiologici in gravidanza. Variazioni della pressione arteriosa possono determinare degli sporadici mal di testa o senso di confusione mentale. Come anche la presenza di edemi agli arti, inferiori o superiori, e al viso. 

«I piedi gonfi in gravidanza sono sintomo di gestosi?», ci chiede Francesca, che tra due mesi vedrà nascere il suo bambino ed è preoccupata perché ha riscontrato, appunto, un leggero gonfiore degli arti inferiori. Bisogna sottolineare che caviglie, piedi, mani e gambe gonfie in gravidanza non sono necessariamente indice di preeclampsia. Al termine della gestazione, soprattutto quando si affrontano gli ultimi mesi durante la stagione calda, il gonfiore può essere fisiologico se non si associa a un aumento della pressione arteriosa e ad alterazioni degli esami del sangue o delle urine. 

Alcuni segni o sintomi devono essere invece subito valutati dal professionista che segue la gravidanza: picchi ipertensivi associati a disturbi visivi e dolore “a barra” (ossia che avvolge l’addome) in zona epigastrica, ad esempio, meritano un controllo da eseguire anche direttamente al pronto soccorso. Anche un eccessivo e repentino aumento ponderale potrebbe nascondere la difficoltà da parte dei reni di filtrare correttamente il sangue ed è un segno che deve essere indagato.

Nessun disordine ipertensivo deve essere sottovalutato in gravidanza, per questo è importante monitorare la pressione a domicilio per lo meno una volta a settimana (più volte se sono presenti edemi) e fare tutti gli esami previsti per la gravidanza fisiologica, sufficienti a capire quando è necessario eseguire ulteriori esami ematici o strumentali per la mamma e per il bambino.

Le verifiche specifiche per la diagnosi e il monitoraggio della preeclampsia (esami del sangue eccetera) sono tutti quelli che servono a identificare un danno renale, epatico o cardiovascolare materno (per esempio: raccolta delle urine nelle 24 ore, esame ecocardiografico, funzionalità epatica) e quelli che servono a monitorare il benessere fetale (ecografia per accrescimento fetale e funzionalità placentare, monitoraggio cardiotocografico periodico anche computerizzato prima delle 32 settimane).

In ogni caso, sia che si abbia una gravidanza fisiologica e sia a maggior ragione quando si risulta a rischio di preeclampsia, oltre all’assunzione di aspirinetta, ove necessario è importante seguire alcune indicazioni di natura alimentare e di stile di vita, che aiutano a controllare l’ipertensione e a prevenire l’insorgenza di questa complicanza. In particolare, le indicazioni riguardano:

• Esercizio fisico. Fare attività aerobica per 50 minuti almeno tre volte la settimana sembra diminuire il rischio di ipertensione e preeclampsia oltre a contenere l’aumento ponderale materno e a diminuire il rischio di macrosomia fetale.
• Dieta mediterranea. La dieta mediterranea, ricca di polifenoli e omega 3 ad azione antinfiammatoria e antiossidante, sembra avere un ruolo protettivo rispetto al diabete gestazionale e ai disordini ipertensivi riducendo lo stato infiammatorio intrinseco della gravidanza. [4] Nelle gravidanze a rischio per preeclampsia si consiglia la dieta mediterranea iposodica, cioè caratterizzata da un basso apporto di sodio.
• Integrazione di calcio, folati e probiotici. Ove necessario, per carenze alimentari o quando il medico lo ritiene, si consiglia l’assunzione di queste sostanze da integrare a una corretta alimentazione. Interessante il ruolo che sembrano avere i probiotici nella mediazione intestinale della risposta infiammatoria legata alla gravidanza che determinerebbe il rischio di preeclampsia. [5]

Terapia per la preeclampsia

La terapia dei disordini ipertensivi si basa su farmaci, come alfa metil dopa, nifedipina, atenololo e idralazina, che cercano di mantenere valori pressori sotto la soglia di 140/85. Il loro dosaggio dipende dalla risposta materna e dai valori pressori che vengono quotidianamente rilevati, anche a domicilio.  

Per quanto riguarda la preeclampsia, una terapia risolutiva non esiste, ci sono però profilassi farmacologiche (aspirina a basso dosaggio), comportamenti e integrazioni che possono prevenirne l’insorgenza qualora fossero presenti fattori di rischio. L’unica terapia risolutiva per la preeclampsia consiste nell’espletamento del parto quando l’epoca gestazionale lo consente. Nell’attesa è importante monitorare attentamente la salute materna e fetale, programmando anche la somministrazione di corticosteroidi per stimolare la maturazione polmonare fetale quando l’epoca gestazionale è inferiore alle 37 settimane. La profilassi polmonare fetale consiste nella somministrazione alla mamma per via intramuscolare, in ambito ospedaliero, di 12 mg di betametasone da ripetere due volte a distanza di 24 ore l’una dall’altra, oppure quattro dosi di desametasone da 6 mg da ripetere ogni 12 ore. [6]

L’espletamento del parto viene pianificato in base alle condizioni materne e fetali, non c’è indicazione assoluta al taglio cesareo e ogni situazione deve essere valutata a sé. 

Preeclampsia e post parto

Purtroppo non sempre l’espletamento del parto risulta subito risolutivo. Per questo nei casi di preeclampsia è importante, durante il post parto cesareo o spontaneo, continuare a monitorare la salute materna attraverso la misurazione della pressione arteriosa e gli esami del sangue. Se in corso di gravidanza era impostata una terapia antiipertensiva, questa deve essere continuata e rimodulata in base alle nuove misurazioni pressorie. È utile programmare un controllo a tre mesi dal parto e comunque, per evitare l’insorgenza di complicanze a lungo termine, tenere uno stile di vita sano (alimentazione mediterranea e attività fisica) per mantenere un peso corporeo adeguato e valori pressori nella norma.