Apnee notturne nei bambini, perché si verificano?

«Succede abbastanza di frequente mentre dorme di notte. Ha una respirazione difficoltosa e ogni tanto è come se smettesse di respirare. Cosa può essere?». Molto probabilmente ci troviamo di fronte a un caso di apnea notturna del bambino, un disturbo della respirazione che avviene durante il sonno e che incide negativamente sulla qualità di vita del piccolo nel breve e nel lungo termine.

Se consideriamo il ruolo cruciale del sonno durante l’infanzia ai fini di un armonico sviluppo psicomotorio, riconoscere le apnee notturne nei bambini è di fondamentale importanza. Per arrivare a inquadrare correttamente e per scegliere il trattamento più adeguato, è necessario l’intervento di più professionisti sanitari.

Apnee notturne nei bambini: cosa sono e quando si verificano

Cosa sono le apnee notturne dei bambini? Si parla di apnea nel caso di un episodio di interruzione del respiro. Durante il sonno, in tutti i bambini c’è un’aumentata resistenza delle vie aeree (l’aria cioè incontra un maggiore ostacolo durante gli atti respiratori), ma in condizioni normali ciò non arriva mai a determinare difficoltà respiratorie. Quando invece nei piccoli si verificano  apnee notturne, indipendentemente dalla loro durata, queste sono da considerare patologiche. 

Volendo essere più precisi, si parla di apnee notturne quando si verificano episodi di parziale o completa ostruzione delle vie aeree superiori, associati ad alterazioni dei gas disciolti nel sangue (ossigeno in quantità ridotta e anidride carbonica in quantità aumentata) e a interferenza sul riposo notturno. 

Ma quando avvengono le apnee notturne nei bambini? Il fenomeno si verifica durante la fase REM (dall’inglese rapid eye movements) che è il momento del sonno durante cui i muscoli intercostali hanno un tono ridotto e quindi entrano meno in funzione, lasciando lavorare prevalentemente il diaframma. In questa fase anche i muscoli che servono a mantenere aperte le vie aeree superiori hanno un’attività ridotta. 

I bambini, durante gli episodi di ridotta ventilazione o di vera e propria apnea, tendono a svegliarsi molto più raramente rispetto agli adulti. Un segno che può associarsi o precedere le vere e proprie apnee è il russamento, dovuto alla vibrazione delle strutture del palato durante il passaggio difficoltoso dell’aria attraverso le vie aeree. 

Nei bambini con apnee notturne si possono riconoscere sintomi sia durante la notte sia durante il giorno. I sintomi notturni delle apnee notturne sono:

• Russamento abituale;
• Secchezza delle fauci;
• Respirazione forzata attraverso la bocca;
• Movimenti anomali del torace e/o dell’addome;
• Enuresi;
• Sonno poco riposante con pause respiratorie, risvegli e cambi frequenti di posizione;
• Sudorazione notturna profusa.

I sintomi diurni se il bambino soffre di apnee notturne sono invece:

• Respirazione nasale difficoltosa;
• Mal di testa al risveglio;
• Iperattività o irritabilità;
• Scarso rendimento scolastico;
• Sonnolenza (più frequente nei bambini obesi o adolescenti);
• Rallentamento/riduzione della crescita staturale;
• Complicanze cardiorespiratorie.

Per capire quale sia l’impatto di questi sintomi sulla vita del bambino sono stati messi a punto numerosi questionari che vanno compilati dal bambino stesso o, nel caso quest’ultimo sia troppo piccolo, dai suoi genitori. Le domande offrono la possibilità di capire se il piccolo abbia o meno una qualità del sonno poco soddisfacente. Riportiamo di seguito come esempio la Scala di Epworth per la valutazione della sonnolenza. 

Scala di Epworth per la valutazione della sonnolenza – versione pediatrica

Con quale probabilità sonnecchi o ti addormenti nelle seguenti situazioni, a differenza del sentirti solo stanco? 
Questo si riferisce al tuo modo di vivere abituale negli ultimi tempi. Anche se non hai fatto alcune di queste cose recentemente, pensa a come ti saresti comportato durante queste attività. Utilizza la seguente scala per scegliere il numero più appropriato per ogni situazione.

0 = non si assopirebbe né dormirebbe mai
1 = scarsa possibilità di sonnecchiare o dormire
2 = moderata possibilità di sonnecchiare o dormire
3 = alta probabilità di sonnecchiare o dormire.

Cerchia il numero più appropriato per ogni situazione:

Un punteggio superiore a 8 è indicativo di eccessiva sonnolenza diurna.

Cause e rischi delle apnee notturne dei bambini

Le apnee notturne dei bambini hanno cause ben definite. Nella fascia di età prescolare (tra i 2 e i 5 anni) la causa più frequente è l’ipertrofia delle adenoidi e delle tonsille. Adenoidi e tonsille rappresentano “stazioni” del sistema immunitario e contribuiscono alle prime difese contro patogeni esterni. Nei bambini il sistema immunitario è sempre stimolato da virus, batteri e altri microrganismi che vengono incontrati per la prima volta, per cui non è raro che le tonsille e le adenoidi dei nostri figli ogni tanto aumentino di volume.

Gli episodi di apnee notturne nei bambini si verificano anche durante il raffreddore, cioè quando le mucose che rivestono il naso si infiammano. Fino al 47% dei bambini sotto i 10 anni possono avere una respirazione rumorosa o un vero e proprio russamento durante gli episodi infettivi delle alte vie aeree (naso, faringe) a causa del ristagno di muco che ostacola il normale flusso aereo.

Altra causa è la rinite allergica, che va sempre a infiammare le mucose del naso. In questo caso le apnee notturne si verificheranno se il bambino è entrato in contatto a lungo durante l’arco della giornata con l’agente allergico oppure se quest’ultimo è presente nella camera da letto. 

Nella seconda infanzia (tra i 9 e i 6 anni) e in età adolescenziale una causa importante di apnee del sonno è l’obesità. Il grasso a livello addominale interferisce con i normali movimenti respiratori rendendo la loro azione meno efficace. Inun soggetto asmatico, poi, aumenta di quattro volte il rischio di apnee ostruttive del sonno. 

Esistono poi altre condizioni, meno frequenti ma abbastanza gravi, che predispongono alle apnee ostruttive del sonno, ovvero le malformazioni scheletriche del massiccio facciale, le malattie neuromuscolari e le condizioni di paralisi cerebrale infantile.
Rientrano in queste categorie a rischio i bambini affetti dalla Sindrome di Down, nei quali le apnee ostruttive sono dovute sia alle malformazioni del massiccio facciale, sia alla protrusione della lingua, sia all’ipotonia muscolare. È per questo che nel percorso di cura dei bambini con Sindrome di Down è prevista, entro i 4 anni di vita, l’esecuzione dell’esame più affidabile per la diagnosi di apnee notturne del sonno: la polisonnografia. 

Quando preoccuparsi delle apnee notturne nei bambini? È bene confrontarsi con il pediatra non appena si riscontrano i sintomi sopra indicati. Come già detto, questo disturbo, qualora presente, va individuato subito, poiché una scarsa qualità del sonno ha effetti nocivi sullo sviluppo del cervello del bambino sia in termini comportamentali (con rischio di deficit di attenzione e iperattività) sia umorali (aumentato rischio di depressione).

Altri rischi legati alle apnee notturne dei bambini sono il rallentamento della crescita (durante il sonno avviene la maggiore produzione dell’ormone della crescita, in più le apnee notturne comportano un aumentato dispendio energetico) e, a lungo termine, c’è anche il rischio di malattie cardiovascolari (come l’ipertensione arteriosa).

Cosa fare per le apnee notturne dei bambini

Cosa bisogna fare per le apnee notturne dei bambini? Per prima cosa, il pediatra di famiglia raccoglierà le notizie cliniche utili per individuare gli accertamenti utili da compiere e gli specialisti da coinvolgere. Sarà utile la valutazione da parte dell’otorinolaringoiatra, che stabilirà il grado di ipertrofia delle tonsille e delle adenoidi e la necessità o meno dell’intervento di rimozione o riduzione di questi organi.

Altre valutazioni importanti possono essere quella dell’odontoiatra pediatrico, in particolare dell’ortodontista, per valutare eventuali alterazioni dento-facciali e l’opportunità di ricorrere all’utilizzo di apparecchi ortodontici per rimodellare il palato, e quella dell’allergologo pediatra, per escludere che non vi sia una condizione di rinite allergica o di asma allergico sottostante. 

Per quanto riguarda i test, quello che consente di studiare approfonditamente gli episodi di apnee notturne è la già citata polisonnografia, che integra il tracciato del sonno con i livelli di saturazione di ossigeno nel sangue e i movimenti ripresi attraverso la registrazione visiva del soggetto durante il sonno.

Esistono anche test preliminari alla polisonnografia, che consentono di registrare la saturazione dell’ossigeno durante la notte e rilevano indirettamente gli episodi di apnea; alcuni di questi rilevano anche i movimenti nel sonno e la variazione di volume delle arterie.

Per quanto riguarda i rimedi per le apnee notturne dei bambini, tutto dipende dalla causa scatenante.
Un primo approccio, recentemente suggerito da un gruppo di autori italo-americani, è la vigile attesa, valutare cioè il bambino con forme lievi nell’arco di sette mesi, dal momento che ci sono buone probabilità di remissione spontanea. 

Nel caso del bambino con rinite allergica risulterà invece importante una corretta terapia con steroide nasale (ed eventualmente altri farmaci) prescritta dall’allergologo pediatrico. 
Nel caso di ostruzione dovuta a ipertrofia adeno-tonsillare, l’intervento chirurgico può risultare risolutivo, a patto di valutare attentamente i pazienti che possono avere un’evoluzione più favorevole e meno complicanze durante l’intervento. 

Nei bambini affetti da obesità è fondamentale la corretta rieducazione alimentare e motoria al fine di perdere peso. Va sottolineato che nei bambini con obesità l’intervento chirurgico di adeno-tonsillectomia rischia di non risolvere il problema se persiste l’eccesso ponderale. 

Nei casi in cui l’intervento chirurgico è controindicato, soprattutto nei bambini più grandi, si può provare a utilizzare dei dispositivi di ventilazione non invasiva chiamati CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), che erogano una pressione all’interno delle vie aeree, sufficiente per impedire l’ostruzione, attraverso delle cannule nasali o delle vere e proprie maschere. Lo svantaggio principale di tali dispositivi è che sono scarsamente tollerati dal bambino.

Nel caso di alterazioni del palato, delle ossa mascellari o della mandibola, risultano fondamentali i dispositivi ortodontici. Recentemente, tra le soluzioni per le apnee notturne dei bambini sono stati previsti gli interventi di riabilitazione logopedica, che attraverso esercizi quotidiani migliorano la postura, la posizione di riposo della lingua, la deglutizione e la masticazione e intervengono anche sulla respirazione nasale. Si è notato che nei bambini sottoposti a operazione chirurgica l’adozione di tali tecniche riabilitative ha migliorato drasticamente i risultati dell’intervento. 

Ricordiamo che non sempre il russamento equivale ad apnea ma, se molto frequente e accompagnato da altri sintomi, è bene rivolgersi al proprio pediatra.