Enuresi notturna: come gestire la pipì di notte?

Fare pipì a letto è una condizione che interessa il 5-10% dei bambini di età pari a 7 anni e che tende a ridursi progressivamente nel corso del tempo. È bene sapere che il 3% dei maschietti e il 2% delle femminucce può continuare a fare la pipì a letto anche a 7-8 anni, fino a 10 anni. Ma l’aspetto più importante importante è il riconoscimento precoce di questo fenomeno e l’intervento ragionato dei genitori, al fine di evitare un’ingiusta e dannosa colpevolizzazione del bambino e tensioni all’interno del nucleo familiare. Scopriamo perché.

Enuresi notturna nei bambini

L’espressione tecnica “enuresi notturna”, comunemente tradotta in “fare pipì a letto”, deriva dal greco ἐνουρέω (enūréō, ovvero “urinare in”) e indica, per l’appunto, lo svuotamento involontario della vescica durante il sonno. Il processo di maturazione della continenza urinaria rientra nelle tappe dello sviluppo psicomotorio, al pari delle prime parole o dei primi passi, e richiede la coordinazione tra il sistema nervoso vegetativo (involontario) e il sistema nervoso somatico (volontario) affinché il bambino abbia la consapevolezza del dover urinare e sia in grado di controllare la diuresi. Tale processo di maturazione avviene, per la maggior parte dei bambini, intorno ai 3 anni di vita – con una variabilità compresa tra 0-8 anni e una maggior precocità da parte delle bambine – e la frequenza delle minzioni giornaliere decresce gradualmente da una media di 12 ogni 24 ore nel primo anno di vita a quattro-sei minzioni nel settimo anno di vita. Quindi, un bambino che fa la pipì a letto a 3-4 anni rientra nella norma.

Teoricamente, a partire da quando il bambino è in grado di mantenere la posizione seduta, o comincia a fermarsi durante il gioco per fare i bisogni o a indicare il pannolino sporco, è possibile avviare il toilet training, ovvero abituarlo a utilizzare il vasino o il wc con un riduttore. L’Accademia Americana di Pediatria ha individuato la fascia di età tra i 18 e i 24 mesi come quella più indicata per l’avvio dello “spannolinamento”. Tanto prima il bambino imparerà a urinare volontariamente, tanto prima sarà in grado di avvertire lo stimolo e controllerà la minzione.

Bambini e pipì a letto: quando preoccuparsi?

Meritano particolare attenzione i casi in cui il bambino fa pipì a letto oltre i 5 anni di vita più di due volte a settimana per almeno tre mesi consecutivi, distinguendo inoltre tra chi non ha mai acquisito il controllo notturno della minzione (“enuresi primaria”, circa l’80% dei casi) e chi invece ha ricominciato a bagnare il letto dopo almeno sei mesi consecutivi di “notti asciutte” (“enuresi secondaria” o “regressiva”, il restante 20%). 

Altra distinzione importante da notare è tra i bambini che non hanno il controllo delle urine durante il sonno (“enuresi monosintomatica”, il 10%) e quelli che anche durante il giorno hanno disturbi legati al riempimento e/o allo svuotamento della vescica (“enuresi non monosintomatica”).

Sono sintomi di alterato riempimento vescicale:

• la modifica della frequenza minzionale (da rapportare alla quantità di liquidi assunti) che supera le tre-cinque minzioni giornaliere fino a minzioni frequenti e poco produttive (in gergo tecnico chiamate “pollachiurie”);
• l’urgenza minzionale, ovvero l’improvviso e inatteso bisogno di fare pipì;
• l’incontinenza urinaria, cioè l’incontrollata perdita di urine, che può essere continua oppure intermittente. 

Sono invece sintomi di alterato svuotamento della vescica:

• l’esitazione minzionale, cioè il ritardo nell’inizio della minzione;
• la “minzione da sforzo”, che consiste nell’utilizzo dei muscoli dell’addome per facilitare lo svuotamento della vescica;
• l’emissione di urine con getto debole;
• l’interruzione del getto urinario (questa caratteristica e fisiologica fino ai 3 anni).

Enuresi notturna: le cause

I figli di un genitore con storia di enuresi alle spalle hanno una probabilità cinque-sette volte maggiore di fare pipì a letto, e tale probabilità aumenta fino a 11 volte se entrambi i genitori hanno sofferto di enuresi durante l’infanzia.

Per quanto riguarda i bambini che non hanno mai acquisito la continenza urinaria notturna, i meccanismi responsabili dell’enuresi sono: disturbi del sonno, ritardo dei processi neuro-fisio-anatomici che regolano il controllo sfinterico mentre si dorme, ridotta produzione notturna dell’ormone antidiuretico (che fa riassorbire l’acqua ai reni e riduce l’emissione di urine in condizioni di apporto idrico basso), ridotta capacità vescicale rispetto alle dimensioni considerate “normali” per età. 

Nel caso dei bambini che presentano un’enuresi regressiva, sarà necessario escludere alcune malattie quali:

• infezioni delle vie urinarie: il pediatra provvederà a eseguire uno stick urine ed eventuale urinocoltura;
• diabete mellito (soprattutto di tipo 1): se il bambino urina a letto, beve più di due litri di liquidi al giorno, urina tanto, mangia molto ma perde peso, bisogna contattare con urgenza il pediatra; 
• diabete insipido: il bambino beve oltre 1,5-2 litri al giorno e urina tanto nonostante venga deprivato dei liquidi. Anche questo caso va posto all’attenzione del pediatra, che provvederà a eseguire uno stick delle urine e indagherà la presenza di eventuali altri sintomi come mal di testa, disturbi visivi, vomito, che richiedono l’invio urgente in una struttura ospedaliera per esami di approfondimento.

Sia nei casi di enuresi primitiva sia secondaria vanno inoltre escluse patologie della vescica (ad esempio la “vescica iperattiva”, caratterizzata proprio da urgenza minzionale e aumento della frequenza della minzione diurna e/o notturna), anomalie anatomiche e patologie del sistema nervoso.
La prescrizione di esami di studio della funzionalità delle vie urinarie e/o di diagnostica per immagini verranno valutate dal medico curante e dallo specialista in base al quadro clinico.

Cause di enuresi notturna nei bambini sono anche:

• la stitichezza, in quanto la presenza di feci nell’ultima parte dell’intestino interferisce con lo svuotamento completo della vescica; 
• i disturbi ostruttivi della respirazione nel sonno, come apnee, russamento, respirazione tramite la bocca (determinati da ipertrofia delle adenoidi e talvolta delle tonsille) che interferiscono con la qualità del sonno;
• l’obesità, probabilmente perché i bambini obesi soffrono spesso dei suddetti disturbi del sonno e di diabete mellito di tipo 2.

Tra le altre cause di enuresi notturna nei bambini troviamo: abitudini minzionali errate (ad esempio trattenere a lungo le urine durante il giorno, o svuotare in modo incompleto la vescica); apporto idrico sbilanciato, con assunzione di liquidi in eccesso al termine della giornata o di latte prima di andare a dormire; assunzione di alimenti contenenti caffeina, cioccolato, coloranti artificiali.

Enuresi notturna: cause psicologiche

Un aspetto importante da indagare con estrema sensibilità e che può riguardare le cause di enuresi notturna in alcuni bambini (in particolare nella forma regressiva) è la presenza di stress psicologici, conflittualità nell’ambito della famiglia, nascita di fratellini/sorelline, lutti recenti o eventuali maltrattamenti. 

Una comorbidità neuropsichiatrica strettamente associata con l’enuresi notturna è il deficit di attenzione e iperattività (ADHD) e i disturbi del comportamento in generale. 

Altro aspetto da sottolineare è che l’enuresi notturna, se non supportata da un clima familiare e scolastico favorevole, rischia di causare problemi di bassa autostima, difficoltà di socializzazione, scarso rendimento scolastico e un aumentato rischio nel subire bullismo. 

Enuresi notturna: i rimedi

Il primo passo fondamentale nell’approccio ai bambini con enuresi notturna è quello di non utilizzare atteggiamenti di punizione o di scherno. Bisogna rassicurare il piccolo sull’elevata frequenza di questo disturbo, rivelargli se anche i genitori ne hanno sofferto e, in tal caso, fargli capire che anche loro hanno affrontato e superato il problema. 

In molti casi i genitori non ne parlano con il pediatra per timore di non ridicolizzare il bambino, tuttavia è importante che lo specialista possa effettuare la visita ed escludere patologie organiche anche approfondendone la storia. 

Ma quali sono i rimedi per l’enuresi notturna nei bambini? Occorre innanzitutto inquadrare il problema con il medico curante e accrescere la consapevolezza del piccolo (parliamo sempre di bambini di età superiore ai 5 anni). A questo scopo, si compilerà un “diario minzionale” su cui verranno annotati gli orari delle minzioni, i volumi di urine (in particolare di quelle notturne), la quantità di liquidi assunti durante la giornata, la coesistenza di altri disturbi della minzione durante la giornata. Al bambino potrà essere affidata la compilazione del “calendario delle notti asciutte”: con dei disegni/adesivi segnalerà ogni mattina le notti asciutte con un sole e le notti bagnate con una nuvola. Al termine di ogni mese i genitori e il bambino visioneranno insieme il calendario e provvederanno a gratificare il bambino per i progressi acquisiti o a incoraggiarlo in caso di insuccesso.
Un altro espediente per aumentare la consapevolezza del bambino è quello di coinvolgerlo nel cambio delle lenzuola (senza colpevolizzazione) in caso di notti bagnate. 

Nel bambino con enuresi primaria è importante:

• garantire il fabbisogno idrico durante il giorno e limitare l’assunzione di liquidi e latte durante la sera (facendo sì che diventi un’abitudine);
• evitare, come per tutti i bambini, le bevande zuccherate;
• abituarlo ad urinare regolarmente durante il giorno (anche sospendendo il gioco) e ad urinare sempre prima di andare a coricarsi;
• durante il giorno, quando il bambino avverte lo stimolo, “allenarlo” a trattenere l’urina per qualche tempo o provare ad interrompere il flusso urinario durante la minzione; 
• evitare di svegliarlo durante la notte (nei primi periodi, al limite, si può pensare di risvegliarlo nel momento in cui i genitori stanno per coricarsi o entro la mezzanotte);
• riconoscere e correggere se presente una condizione di stitichezza (evacuazione di feci dure/caprine, meno di due volte a settimana, evacuate con sforzo);
• impedire che venga preso in giro per l’enuresi e rassicurare e premiare il bambino. 

Tale terapia comportamentale richiede almeno un mese di osservazione, l’ideale è proseguirla per quattro-sei mesi. Nel caso di persistente difficoltà del bambino a risvegliarsi per urinare nonostante adeguata terapia comportamentale, possono essere d’ausilio gli allarmi notturni. Ve ne sono di vario tipo in commercio e basano il loro funzionamento su un sensore (posto nel letto o sulla mutandina) che rileva la presenza di urine e spinge il bambino a risvegliarsi (e, possibilmente, a trattenere le urine rimanenti in vescica). 

Nel caso dell’enuresi secondaria, bisogna valutare se esistono condizioni sottostanti da riconoscere e correggere (diabete mellito, diabete insipido, problematiche psicologiche, etc) e, come già detto, è necessario l’aiuto del Curante ed eventualmente del Nefrologo Pediatrico.

Farmaci per enuresi notturna nei bambini

L’utilizzo di farmaci per l’enuresi notturna nei bambini va valutato in caso di fallimento della terapia comportamentale e/o degli allarmi notturni; la loro prescrizione e il monitoraggio dell’efficacia della terapia spetta al medico curante e allo specialista nefrologo.

Nei casi di enuresi monosintomatica con volumi urinari notturni elevati o nel caso di capacità vescicale ridotta, il farmaco che si utilizza è un analogo dell’ormone antidiuretico che si chiama desmopressina: esso è disponibile in formulazione orale o come spray nasale, da assumere prima di andare a dormire. Nel caso di assunzione di tale farmaco andrà drasticamente ristretto l’apporto di liquidi serale per evitare l’“intossicazione da acqua” (che si manifesta con vomito, confusione mentale, cefalea). Il trattamento con tale farmaco in genere porta risultati favorevoli ma, alla sospensione c’è il rischio che il problema si ripresenti (soprattutto se non si sono migliorate le abitudini del bambino).

Nei casi di enuresi non monosintomatica, con una condizione di vescica “iperattiva” il farmaco che viene prescritto è l’ossibutinina, un farmaco che aumenta la capacità della vescica di accogliere urine e riduce le contrazioni involontarie che determinano l’emissione di urine. Questo farmaco può essere utilizzato da solo o in associazione con la desmopressina, tuttavia ha come effetti collaterali stitichezza, secchezza delle fauci, ridotta sudorazione, tachicardia, irritabilità.

In entrambi i casi le terapie non vanno sospese bruscamente (salvo diversa indicazione del Medico) e l’obiettivo al quale tendono è il raggiungimento di otto settimane consecutive di assenza di perdite involontarie di urine. Nel caso di fallimento, sarà lo specialista ad indicare la strategia successiva (ma si tratta di una piccola minoranza).