Indice di Apgar: cos’è e come si interpretano i valori

L’indice di Apgar è una valutazione effettuata da un operatore sanitario che assiste il parto (di solito il neonatologo o un’ostetrica) per descrivere le condizioni del neonato nei primi istanti della nascita. È come una fotografia scattata in un momento ben preciso e che descrive la condizione di benessere o, in alcuni casi, di sofferenza, del neonato nella delicata fase di passaggio dalla vita fetale a quella neonatale. In questo articolo cercheremo di capire come si ottiene questa valutazione e perché è importante.

Indice di Apgar: cos’è e come è nato

L’indice di Apgar venne introdotto nel 1953 da Virginia Apgar, anestesista americana, che dopo anni di esperienza in sala parto individuò gli elementi fondamentali da valutare per definire le condizioni generali e la transizione alla vita extrauterina del neonato.
L’indice di Apgar del neonato consiste in un punteggio che va da 0 a 10 e va valutato al 1° e al 5° minuto di vita del neonato e poi ogni cinque minuti, finché non si raggiunge almeno il punteggio di 7.

Come funziona l’indice di Apgar e a cosa serve

I parametri presi in considerazione per attribuire l’indice di Apgar sono:

1. Frequenza cardiaca. È il parametro più importante in assoluto. Si valuta tramite palpazione alla base del funicolo ombelicale, ma, soprattutto nel neonato che alla nascita presenta depressione cardiaca, potrebbe rendersi necessaria l’auscultazione del battito attraverso il fonendoscopio, sistema che garantisce una maggiore precisione. Nei casi di bradicardia alla nascita (cioè di frequenza cardiaca ridotta, inferiore ai 100 battiti al minuto) è necessario intervenire con manovre di supporto o rianimazione; in quest’ultima evenienza l’aumento della frequenza cardiaca indica la buona riuscita dei provvedimenti attuati e, in gran parte dei casi, viene seguita da un miglioramento degli altri segni clinici e delle condizioni generali del bambino. 

2. Respiro. È l’altro parametro più importante dell’indice di Apgar. Anche la sua valutazione è inclusa nella sequenza della rianimazione neonatale e si basa sull’osservazione dei movimenti del torace del bambino e sull’auscultazione del torace. Al neonato che piange in maniera vigorosa viene attribuito il massimo punteggio (cioè 2). Piangendo, infatti, il bambino riesce a espandere bene i polmoni facendo penetrare l’aria che rimpiazza il liquido normalmente presente negli alveoli polmonari durante la vita intrauterina. Nel caso di neonato che non piange e non respira, il neonatologo (o l’ostetrica) dopo aver asciugato il piccolo e averlo stimolato, procede con la ventilazione.

3. Tono muscolare. Si valuta in base alla postura che assume il neonato. Se il piccolo effettua movimenti attivi e flette sia le gambe sia le braccia, viene attribuito un punteggio di 2. Se invece il neonato ha un atteggiamento di flaccidità (cioè di completo rilasciamento della muscolatura) il punteggio attribuito è 0. Nel caso di una semi-flessione delle estremità con tono poco soddisfacente il punteggio è 1.

4. Reattività. Si tratta della risposta del neonato alle stimolazioni, ovvero lo strofinamento del dorso (che in genere evoca pianto), la sollecitazione alle piante dei piedi (che oltre al pianto stimola la retrazione dei piedi) o l’aspirazione dell’orofaringe o delle narici con un sondino soffice e flessibile (che evoca starnuti e/o tosse). Il neonato con una buona risposta alle stimolazioni riceve il punteggio di 2, in caso di mancata risposta il punteggio invece è pari a 0.

5. Colorito. Questo è il parametro che viene valutato a colpo d’occhio dall’operatore sanitario. Il colorito è indicativo dello stato circolatorio del bambino, che risente positivamente del riscaldamento mediante teli di cotone caldi e asciutti o lampada radiante e del contatto pelle a pelle con la madre. 

È un parametro che può essere difficile da valutare nel caso di neonati con carnagione costituzionalmente molto chiara o molto scura e risente anche della valutazione soggettiva da parte dell’operatore sanitario che assiste il piccolo. In linea di massima, al neonato completamente roseo viene attribuito un punteggio di 2, al neonato con mani e piedi bluastri/violacei viene attribuito un punteggio di 1 (tale fenomeno, chiamato “acrocianosi”, è normale nel neonato che, nelle prime fasi di vita, soprattutto nel caso di riscaldamento non ottimale della sala parto, va incontro a una vasocostrizione alle estremità particolarmente spiccata).

Indice di Apgar: tabella

Ogni volta che si utilizza l’indice di Apgar, i valori attribuiti servono a descrivere in maniera semplice e sufficientemente oggettiva (e condivisa dagli addetti ai lavori) le condizioni del neonato nei primi istanti di vita, e inoltre consentono di valutare la risposta del piccolo a eventuali manovre di supporto.

Il punteggio di Apgar va da 0, indicativo di un neonato che non mostra segni di vitalità, a 10, nel caso in cui il piccolo si stia adattando bene alla vita extrauterina. In alcuni casi però un punteggio di Apgar elevato può decrescere al 5° minuto o successivamente. Tale evenienza, indice di difficoltà di adattamento postnatale, può verificarsi in condizioni non fisiologiche come le seguenti:

• neonati che nascono da mamma con diabete gestazionale;
• neonati di peso elevato per età gestazionale;
• nati da gravidanze multiple;
• nati da taglio cesareo in assenza di travaglio (spesso di età gestazionale compresa tra le 35-37 settimane, i cosiddetti late preterm, lievemente prematuri) o nati con travaglio precipitoso;

Nel neonato che presenta difficoltà di adattamento postnatale può essere necessaria la somministrazione di ossigeno supplementare o l’insufflazione continua delle vie aeree per le prime 12-24 ore (nei casi più impegnativi anche più a lungo) per mantenere i polmoni espansi senza  eccessivo dispendio energetico e favorire il riassorbimento del liquido alveolare che il piccolo non riesce a eliminare autonomamente.

Possono mostrare una riduzione dell’indice di Apgar dopo il primo minuto anche i neonati che hanno contratto un’infezione dalla mamma al momento del parto, ovvero:

• figli di madre con tampone vagino-rettale positivo per Streptococco di gruppo B alla 34^-36^ settimana non trattato adeguatamente (abbiamo approfondito l’argomento nell’articolo sullo streptococco in gravidanza);
• figli di mamme con batteriuria significativa o che non hanno eseguito il tampone per escludere infezioni;

Altro fattore di rischio per le infezioni è la rottura prolungata delle membrane per oltre 18 ore prima della nascita.

Nel caso di infezioni severe trasmesse al neonato, quest’ultimo può avere fin da subito un respiro irregolare e difficoltà di adattamento. In altri casi, il peggioramento delle condizioni del bambino può avvenire in momenti successivi (minuti o anche ore), quando il punteggio di Apgar non viene più valutato. 

Interpretazione dei risultati dell’indice di Apgar

Come già accennato, il significato dell’indice di Apgar è quello di attribuire una valutazione globale al neonato al momento della nascita con parametri di valutazione condivisi tra tutti gli operatori della medicina perinatale, così da descrivere, anche a chi non era presente al momento della nascita, le condizioni del bambino. Nel 2015 l’Accademia Americana di Pediatria ha ribadito con forza il concetto di utilizzare l’indice di Apgar principalmente con questo intento. 

Nel caso di indice di Apgar basso le conseguenze per il neonato non sono facilmente prevedibili, anche se esistono in letteratura molti studi che cercano di individuare la correlazione tra un punteggio basso alla nascita e gli esiti a distanza. È bene sottolineare che osservando il corso della crescita del bambino e le risposte a eventuali interventi riabilitativi si può avere un riscontro definitivo su possibili esiti derivanti da una condizione di sofferenza alla nascita. 

La conclusione rimarcata dall’Accademia Americana di Pediatria e da numerosi studi internazionali è che, con un punteggio di Apgar inferiore a 5 al 5° e al 10° minuto di vita, c’è un aumento del rischio di mortalità e di paralisi cerebrale infantile. Inoltre, più il punteggio basso è prolungato nel tempo e maggiori saranno questi rischi a distanza.

Il rischio di mortalità e di complicanze neurologiche diventa ancora più elevato nel caso di neonati prematuri (soprattutto con gradi di prematurità estrema), in particolare se figli di madre ipertesa/con distacco di placenta o nati piccoli per età gestazionale.  

L’indice di Apgar nei prematuri viene comunque utilizzato tenendo conto dell’età gestazionale che può condizionare parametri come il respiro o il tono muscolare (nel prematuro la maturazione neurologica è tanto minore quanto più bassa è l’età gestazionale).

Nel caso di neonati con indice di Apgar basso (inferiore a 5 al 5° e al 10° minuto) e che necessitano di ventilazione con maschera o tramite tubo endotracheale, sono fondamentali degli esami di approfondimento per valutare una condizione chiamata encefalopatia ipossico-ischemica, in cui si verifica un danno a livello cerebrale (e anche ad altri organi) in seguito a una grave carenza di ossigeno. Gli esami in questione sono:  

1. Emogasanalisi. Un prelievo di sangue che rivela le proporzioni dei principali gas disciolti nel sangue (ossigeno e anidride carbonica), il pH del sangue (che si abbassa nel caso di carenza di ossigeno e aumento dell’anidride carbonica) e la concentrazione di lattati e bicarbonati (sostanze indicative di sofferenza neonatale). Questo tipo di prelievo in alcuni punti nascita viene eseguito di routine su tutti i neonati, indipendentemente dalle loro condizioni e senza una vera indicazione. Nel caso di neonati critici l’emogasanalisi viene ripetuto entro la prima ora prelevando il sangue arterioso dal neonato o, in casi di prelievo difficoltoso, prelevando il sangue capillare con una puntura da tallone. 
2. Esame obiettivo neurologico. Il primo viene eseguito tra i 30-60 minuti di vita dal pediatra/neonatologo valutando lo stato di coscienza, la motilità, la postura, il tono muscolare, i riflessi neonatali, la reattività delle pupille. Viene poi ripetuto nel corso del tempo. 

Dalla valutazione complessiva dell’indice di Apgar, dell’emogasanalisi e dell’esame obiettivo neurologico del neonato critico emerge la condizione del bambino e, in presenza di un quadro di encefalopatia ipossico-ischemica moderata-severa, viene disposto il trasferimento presso un Centro di III livello (dotato della Terapia Intensiva Neonatale), dove verranno eseguiti il monitoraggio della funzionalità cerebrale e, in casi selezionati, il trattamento ipotermico, ovvero un raffreddamento del neonato che serve a limitare a livello cerebrale i danni innescati dalla carenza di ossigeno (tale trattamento è molto delicato e non esente da rischi, pertanto sta al Centro di III livello la decisione ultima sui provvedimenti da intraprendere).

Limiti dell’indice di Apgar

Entro certi limiti, l’indice di Apgar può risentire della valutazione soggettiva di chi assiste il neonato. In uno studio pubblicato nel 2017 è stata notata una diversa percentuale di neonati fisiologici con punteggio di Apgar 10 al 5° minuto di vita in Lettonia (8,8%) e in Francia (92,7%). Anche nella valutazione tra operatori sanitari con diversa esperienza o provenienti da punti nascita differenti è possibile trovare un diverso approccio nell’attribuzione del punteggio complessivo. 

Altro limite è che l’indice di Apgar va valutato tenendo conto dell’anestesia e dei farmaci eventualmente somministrati alla madre: i neonati di madre sottoposta ad anestesia generale in corso di taglio cesareo possono essere meno reattivi per l’effetto dei medicinali e quindi ricevere punteggi di Apgar più bassi. 

Nel caso di neonati sottoposti a rianimazione per condizioni di grave depressione alla nascita (e quindi sottoposti alle manovre opportune prima del primo minuto di vita), il primo punteggio potrebbe risultare una “sovrastima” rispetto ai primi istanti di vita del neonato. Al fine di contestualizzare il punteggio in caso di rianimazione del neonato, le manovre effettuate vengono annotate accanto alla tabella dell’indice di Apgar. Nel caso di neonati che al 5° minuto di vita ottengono un punteggio inferiore a 7 viene eseguita la rivalutazione del punteggio ogni 5 minuti fino a quando il valore non diventi maggiore o uguale a 7.  

A distanza di quasi 70 anni dalla sua introduzione, nonostante i vari tentativi di aggiornamento, l’indice di Apgar, opportunamente corredato dalle informazioni aggiuntive del parto, rappresenta un importante strumento per l’operatore sanitario che si accinge a valutare i primi istanti di vita del neonato.