Gravidanza gemellare: sintomi, tipologie e rischi

«Non ci crederai, aspettano due gemelli!». Da sempre la notizia dell’arrivo di due gemellini viene vissuta, dai futuri genitori, dai parenti e dagli amici, come un evento straordinario; e a buon ragione, dal momento che nella specie umana la gravidanza gemellare spontanea è un evento piuttosto raro. Oltre al fascino e al mistero, però, questo argomento genera da sempre anche preoccupazione per le possibili problematiche materne e fetali che può comportare. Cerchiamo di capirne di più.

Le “cause” della gravidanza gemellare

Come riportato dalla letteratura scientifica, si ritiene che la probabilità di una gravidanza gemellare sia di 1/80 e che tale frequenza si riduca in maniera esponenziale con l’aumentare del numero degli embrioni.
I gemelli possono derivare da un unico ovulo e un unico spermatozoo (monozigoti o “gemelli identici”) oppure da due ovuli fecondati da due spermatozoi (dizigoti o “gemelli fratelli”).

Si ritiene che la scissione dello zigote nelle primissime fasi dello sviluppo sia un fenomeno casuale, e ciò renderebbe ragione del fatto che la frequenza delle nascite di gemelli monozigoti (circa 4 ogni 1.000 nati), sia pressoché costante nel tempo e nelle varie popolazioni.

La gemellarità ha sicuramente una componente ereditaria: questo spiegherebbe sia la ricorrenza di nascite gemellari in alcune famiglie, sia la differente frequenza di parti gemellari tra le diverse etnie. Sappiamo ad esempio che il tasso di gemellarità è più alto tra le popolazioni africane e più basso tra quelle asiatiche, mentre le popolazioni caucasiche (a cui appartengono gli europei) stanno nel mezzo. Si è anche osservato che la frequenza di nascite di monozigoti rimane stabile nel tempo e nelle varie popolazioni. Ciò suggerisce che se c’è una componente ereditaria, questa dovrebbe interessare i gemelli dizigoti.

Recentemente sono stati pubblicati sull’American Journal of Human Genetics i risultati di una ricerca che ha messo a confronto il DNA di madri di gemelli dizigoti, di madri di gemelli monozigoti (tutti concepiti senza l’aiuto di trattamenti) e di madri di non gemelli. La ricerca ha individuato due varianti genetiche che compaiono più spesso nelle madri di gemelli dizigoti e che hanno a che fare con la produzione dell’ormone che stimola la maturazione dei follicoli nelle ovaie femminili e che può determinare il rilascio di più ovociti. [1] Quindi viene confermata una componente ereditaria che riguarda solo i gemelli dizigoti e che è legata alla genetica della mamma. È molto interessante notare che lo studio in questione è stato realizzato mettendo insieme i database di tre registri di gemelli (Olanda, Australia e Stati Uniti). Per quanto riguarda il “salto generazionale”, sebbene ci siano stati diversi studi che ne abbiano cercato conferma, non ci sono evidenze, se non aneddotiche, in questo senso.

Gravidanza gemellare e fecondazione assistita

A partire dal 1975 si è osservato un aumento dell’incidenza delle gravidanze multiple nei vari Paesi. Tale fenomeno è correlato all’impiego di trattamenti della fertilità di coppia, soprattutto quelli che comportano il trasferimento di due o più embrioni. Tutto ciò, unitamente all’età della gravidanza che, specie nei Paesi Occidentali, viene sempre più procrastinata (la gravidanza gemellare è più frequente nelle donne di età superiore ai 35 anni) e all’aumento del Body Mass Index (BMI, ovvero l’indice di massa corporea) nella popolazione generale, delinea un quadro sanitario impegnativo che necessita di strumenti adeguati per una buona gestione.

Contrariamente a quanto ritenuto dall’opinione pubblica, la maggior parte delle gravidanze gemellari iatrogene (dovute cioè a trattamento medico) è conseguente alla semplice induzione dell’ovulazione e non all’impiego di tecniche di riproduzione assistita. Inoltre, la fertilizzazione in vitro seguita da FIVET (tecnica nella quale l’embrione “concepito” in provetta viene trasferito nell’utero per essere impiantato) attua un discreto controllo dei fattori di rischio di gravidanza multipla, attraverso la limitazione del numero di embrioni o di ovociti che vengono trasferiti dando luogo a gravidanze gemellari di basso ordine (bigemine o trigemine). Al contrario, l’induzione dell’ovulazione o della superovulazione (la produzione di un numero di ovociti maggiore rispetto al normale) non seguite da pick-up ovocitario (tecnica che permette di prelevare e avere dunque a disposizione un numero di ovuli maggiore rispetto alla naturale ovulazione), presentano sempre, almeno teoricamente, un rischio incontrollabile di gravidanza plurima che si pone oggi al centro dell’attenzione degli operatori per le problematiche di ordine ginecologico, ostetrico, etico ed economico che ne derivano. [2]

Gravidanza gemellare: i rischi

La gravidanza gemellare è associata a elevati tassi di complicanze materne e fetali. Il maggior problema clinico riguarda la prematurità, che come complicanza è aumentata di circa il 50% nelle gravidanze derivanti da tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) rispetto a quelle spontanee. [3]

Per la mamma, la gravidanza gemellare si associa a un aumentato rischio di complicanze. Le principali sono l’ipertensione, il diabete gestazionale, l’emorragia post parto e la necessità di ricorrere al taglio cesareo.
Nel paragrafo successivo analizzeremo i rischi più nel dettaglio, a seconda dei diversi tipi di gravidanza gemellare.

Tipologie di gravidanza gemellare

La distinzione delle gravidanze plurime in base al numero di embrioni, alla dotazione o meno per ognuno di una placenta e di un sacco amniotico proprio, risulta particolarmente importante poiché da tali caratteristiche dipendono le percentuali di rischio associate.

Possiamo infatti classificare le gestazioni plurime in base al numero di ovociti fecondati: monozigotiche, quando un solo ovocita è fecondato da uno spermatozoo con separazione successiva di “gemelli identici” (1/3 dei casi); dizigotiche (2/3 dei casi) quando due ovociti sono fecondati da due spermatozoi, ottenendo dei “gemelli fratelli”.
Accanto al numero di ovociti fecondati è importante porre i criteri di corionicità (numero di corion, ovvero di placente) e di amnioticità (numero di sacchi amniotici).

Gravidanza gemellare monocoriale e bicoriale

In una gravidanza monozigotica, il numero di corion dipende dal momento in cui è avvenuta la scissione dell’embrione:

1. Gravidanza gemellare monozigotica bicoriale biamniotica. Se la scissione avviene prima del quinto giorno dal concepimento, ogni gemello avrà la sua placenta e il suo sacco amniotico (18-36% dei casi).
2. Gravidanza gemellare monozigotica monocoriale biamniotica. Se la scissione avviene, approssimativamente, dal quinto al decimo giorno dal concepimento, i gemelli avranno una sola placenta e due sacchi amniotici (60-70% dei casi).
3. Gravidanza gemellare monozigotica monocoriale monoamniotica. Se la scissione avviene dopo il decimo e il quattordicesimo giorno dal concepimento, i gemelli avranno una sola placenta e un solo sacco amniotico (solo il 2% dei casi).

La gravidanza gemellare dizigotica è, invece, sempre bicoriale biamniotica.
Rispetto alle gravidanze dizigotiche, quelle monozigotiche presentano rischi maggiori, che aumentano in presenza di una placenta sola (monocorialità).
Alla luce di quanto detto finora è evidente quanto sia importante che, in caso di gravidanza gemellare, la donna si sottoponga a controlli più intensi e specializzati rispetto alle pazienti con gravidanza singola.

Per quanto riguarda i rischi di prematurità e di ritardo di crescita associati alla gravidanza gemellare, le linee guida concordano su controlli ecografici mensili in caso di gravidanza dizigotica e di controlli ecografici ogni 15 giorni in caso di gravidanza monozigotica. Per questo tipo di controlli è sempre bene fare riferimento a centri specializzati dove il personale è ben attento a tutti gli aspetti correlati alla gestione della complessità e delle criticità che possano intervenire.

Gravidanza gemellare: i sintomi

In caso di gravidanza gemellare i sintomi iniziali classici della gestazione possono essere più precoci e più accentuati rispetto a una gravidanza singola. Già dalla sesta settimana è possibile avvertire la tipica nausea, associata a scialorrea (aumento della salivazione) che può essere molto fastidiosa o invalidante. In caso di nausea è sempre bene rivolgersi al proprio medico o all’ostetrica, per trovare strategie che possano alleviare questo sintomo. A volte anche solo cambiare alimentazione, eliminando per esempio cibi che contengono zucchero o grassi, o mangiare poco a intervalli di tempo più brevi può ridurre il sintomo. Se la nausea o il vomito persistono e rendono difficoltosa l’ingestione del cibo, è importante parlarne col medico.

Anche altri sintomi comuni della gravidanza, quali stanchezza, sonno, variazione del gusto e cambiamenti repentini dell’umore, possono essere più accentuati in caso di gravidanza gemellare.

Ma ricordiamoci che i sintomi non sono un indice certo di gravidanza gemellare! Alcune donne con gravidanza singola infatti mostrano sintomi da gravidanza gemellare, altre invece, in dolce attesa di due gemelli, passano le prime settimane e il primo trimestre di gravidanza senza alcun sintomo o solo con qualche accenno.

Gravidanza gemellare: quando si vede?

L’unico dato certo per una diagnosi di gravidanza gemellare è l’ecografia che, come ci dicono le linee guida, in assenza di complicanze la prima ecografia deve essere effettuata intorno all’undicesima-dodicesima settimana di gravidanza. Non c’è motivo di fare un’ecografia prima di questo periodo perché non darebbe nessun beneficio di prevenzione da aborto spontaneo e non direbbe nulla di importante per la gestione delle prime settimane di gravidanza.

A titolo informativo, la presenza dei gemelli si vede già intorno alla quinta-sesta settimana di gravidanza, quando, come nelle gravidanze singole, si palesa la gravidanza in utero attraverso la presenza della camera gestazionale con dentro un embrione e il sacco vitellino. Se la gravidanza è gemellare si vedranno due camere gestazionali e, in caso di gravidanza dizigotica o monocoriale biamniotica, due embrioni.
Un’ecografia precoce è sconsigliata anche perché tra la sesta e la dodicesima settimana di gravidanza circa il 21-30% delle gravidanze gemellari si trasformano in singole (vanishing twin).

La diagnosi di corionicità e di amnionicità della gravidanza gemellare, invece, è raccomandata prima della quattordicesima settimana, e più precisamente tra l’undicesima e la tredicesima. [4]

Gravidanza gemellare: dosaggio Beta hcg

La gonadotropina corionica è un ormone, le cui frazioni (le Beta hcg) quando si ritrovano nel sangue o nelle urine materne indicano la presenza di una gravidanza. Questo ormone viene prodotto, infatti, dal trofoblasto, cioè dalle prime cellule che daranno origine alla placenta. È proprio questo ormone che viene ricercato nei comuni test di gravidanza, sia quelli fatti in laboratorio sia quelli comprati in farmacia. 

In caso di gravidanza gemellare i valori delle Beta hcg saranno notevolmente più alti rispetto a una gravidanza singola. Il dosaggio seriale (due prelievi fatti a distanza di 48 ore) di questo ormone era molto utilizzato in passato per monitorare l’evoluzione iniziale delle gravidanze, poiché il suo valore raddoppia significativamente a distanza di poche ore e a ogni valore ormonale corrisponde una certa settimana di gravidanza, anche se i range di riferimento sono molto ampi. 

L’utilizzo del dosaggio delle Beta hcg, però, non ha un’utilità dimostrata dagli studi ed è ormai una pratica antiquata che non migliora l’esito di quelle gravidanze iniziali, anche gemellari, che si complicano e che esitano in aborto spontaneo. Oggi è utilizzato, in associazione all’ecografia, soprattutto per la diagnosi di gravidanze extrauterine o per monitorare forme degenerative di gravidanza (“mola vescicolare”).

Come già detto, in assenza di sintomi particolari, non è necessario fare un’ecografia o esami specifici prima dell’undicesima-dodicesima settimana di gravidanza. Questo perché spesso non si riesce comunque a definire l’evoluzione della gravidanza a causa dell’epoca precoce e soprattutto perché non esiste una terapia o una prevenzione efficace per la minaccia di aborto. Dunque i controlli prima di questo periodo non servono, se non ad aumentare ansie e preoccupazioni.

Gravidanza gemellare e test di screening

La gravidanza gemellare, come abbiamo detto, deve essere seguita da un ginecologo specializzato ed esperto, soprattutto per l’esecuzione delle ecografie. Ma una donna in attesa di due gemelli ha tutte le possibilità di vivere la gravidanza serenamente se ben informata e ben accompagnata. Una mamma che aspetta due gemelli dovrà affrontare un percorso solo un pò più intenso delle altre, con alcuni passaggi su cui occorrerà porre maggiore attenzione rispetto a una gravidanza singola. 

Un esempio su tutti è rappresentato dalla possibilità di eseguire il test di screening per la sindrome di Down (o test combinato) che, in caso di gravidanza gemellare, perde un po’ della sua sensibilità, [5] anche se rimane il metodo di screening più efficace. Gli ultimi studi sul Non invasive Prenatal Testing (NIPT) o ricerca del DNA fetale su sangue materno, invece, sono incoraggianti anche in caso di gravidanza gemellare.

Il capitolo sulla diagnosi prenatale rappresenta una parte molto delicata in caso di gravidanza gemellare, perché nel caso di due gemelli fratelli c’è la possibilità di avere un feto sano e uno malato. Questi sono casi estremi e molto complessi ma è necessario essere consapevoli prima di intraprendere il percorso, e affidarsi a centri specializzati.

Alcune patologie gravidiche materne, come l’ipertensione o il diabete gestazionale, sono più frequenti in caso di gravidanza gemellare ma una buona informazione, una buona alimentazione, ecografie mensili ogni 15 giorni, supplementazione di micronutrienti e riposo rappresentano la base per poter vivere questo periodo serenamente con il minor rischio possibile di sviluppare complicanze.

Gravidanza gemellare e aumento del peso

L’aumento di peso e la crescita della pancia durante una gravidanza gemellare diventano più evidenti dal secondo trimestre in avanti. L’aumento ponderale nelle gravidanze gemellari può essere maggiore rispetto alle gravidanze singole e dipende, come per queste ultime, dal BMI della mamma prima della gravidanza. 

In donne normopeso con gravidanza gemellare è considerato normale un aumento di peso che varia dai 17 ai 25 Kg. Un ruolo fondamentale, anche in termini di miglioramento degli esiti materno-fetali, è giocato dall’apporto di macro e micronutrienti. Questo è vero in generale e ancora di più in caso di gemellarità, per questo è importante che sia prevista nel programma assistenziale anche l’intervento di un nutrizionista.

Gravidanza gemellare: il parto

Quando finisce una gravidanza gemellare? I controlli a termine presso il punto nascita prescelto dovranno essere prenotati in base all’andamento e alla corionicità della gravidanza e alla crescita dei due bimbi.

Una gravidanza bicoriale biamniotica senza complicanze non necessita di controlli cardiotocografici anticipati mentre gli altri tipi di gravidanze gemellari devono prevedere controlli anticipati anche di molte settimane se, per esempio, si parla di gravidanze monocoriali monoamniotiche.

In caso di gravidanza gemellare non complicata, al fine di prevenire l’insorgenza di eventi avversi, è indicato l’espletamento del parto:

• nelle gravidanze bicoriali biamniotiche a 38 settimane di gravidanza;
• nelle gravidanze monocoriali biamniotiche tra la 36^ e la 37^ settimana di gravidanza;
• nelle gravidanze monocoriali monoamniotiche dalla 32^ alla 34^ settimana di gravidanza.

Durante l’intero periodo della gravidanza gemellare e in vista del parto, che potrà avvenire tramite taglio cesareo o in modo spontaneo, come ad esempio nel caso di gravidanza bicoriale biamniotica con entrambi i feti cefalici, sarebbe bene mantenere sempre un momento della giornata per mettersi in ascolto dei piccoli e del nostro corpo. Con l’arrivo di due bambini c’è ancora di più la necessità di far loro spazio. Uno spazio che possiamo già creare in gravidanza, seppur solo mentale o emotivo, diventa il preambolo per lo spazio fisico e temporale di cui avremo bisogno dopo. Prevedere poi la presenza di persone che, dopo la nascita, possano aiutare a svolgere le incombenze più pratiche – fare da mangiare, pulire, stirare – e un aiuto competente per il sostegno dell’allattamento (a tal proposito, vi consigliamo la lettura del nostro articolo Allattare i gemelli: come fare?) salvaguarderà il momento faticoso, ma pur sempre magico, del prendersi cura di due gemelli come doppia meraviglia della vita.