Neonato pretermine, cosa sapere sulla nascita prematura

I nati pretermine hanno maggiori fragilità rispetto ai bambini nati a termine, eppure oggi i loro livelli di sopravvivenza e di qualità della vita sono straordinari rispetto ad anni fa. Questo grazie a specialisti preparati e cure intensive sempre più efficaci. In Italia il parto prematuro è un’evenienza che si verifica nel 7% dei casi, e la vera sfida oggi è continuare a ridurre i rischi a breve e a lungo termine per il maggior numero bambini nati prematuri. Ma vediamo più nel dettaglio quali sono le caratteristiche di una nascita prematura e a cosa fare attenzione.

Quando un neonato si definisce “prematuro”?

Il “neonato pretermine” è il bambino che nasce prima di aver raggiunto le 37 settimane di età gestazionale. Nell’ultimo decennio, nel mondo, sono nati circa 152 milioni di bambini prematuri (13 milioni solo lo scorso anno). [1] Quando il parto è pretermine, come detto, il neonato ha una maggiore fragilità ed è più a rischio, poiché nascere prima del termine comporta uno sviluppo incompleto degli organi e della loro funzionalità; ma se in molti Paesi in via di sviluppo la situazione è ancora estremamente complicata, nei Paesi più ricchi lo standard di cure e i livelli di sopravvivenza sono molto elevati. L’Italia ha uno dei tassi di mortalità più bassi per i nati pretermine ed è uno dei Paesi che porta avanti progetti per migliorare ancora di più l’assistenza perinatale e neonatale, oltre che per ridurre la morbilità ed il rischio di disabilità a medio e lungo termine. [2] Lo dimostrano i tanti casi di nati prematuri che non solo sono sopravvissuti ma che, grazie a cure appropriate e percorsi adeguati, sono riusciti ad avere una qualità di vita impensabile decenni fa. 

Un esempio che mi viene in mente è quello di Frida e Alessandro, due gemellini nati alla 33^ settimana, circa 4 anni fa, entrambi con insufficienza respiratoria. Frida aveva alcune difficoltà maggiori ad alimentarsi e inizialmente rispondeva poco alle terapie. Ci sono stati giorni no, altri di attesa e altri ancora in cui cominciavano i più timidi progressi. Ora entrambi inizieranno la Scuola Materna e continuano a migliorare sotto ogni punto di vista, grazie a un supporto multidisciplinare e familiare.

Per stabilire il grado di prematurità e quindi di rischio alla nascita si fa riferimento a una classificazione, quindi parliamo di nati:

• Estremamente pretermine, prima della 28^ settimana di gestazione.
• Molto pretermine, tra le 28 e 31+6 settimane.
• Moderatamente pretermine, tra le 32 e 33+6 settimane.
• Lievemente pretermine, tra le 34 e le 36+6 settimane.

I neonati prematuri hanno un peso inferiore rispetto ai nati a termine e possono essere definiti:

• Neonati di peso basso (LBW), con peso inferiore ai 2.500 grammi.
• Neonati di peso molto basso (VLBW), con peso inferiore ai 1.500 grammi.
• Neonati di peso estremamente basso (ELBW), con peso inferiore ai 1.000 grammi.

Molto spesso si confonde questa classificazione con la condizione dei bambini nati a termine ma dal peso inferiore ai 2.500 grammi, cioè i neonati piccoli per età gestazionale (SGA), i cui rischi e necessità sono differenti rispetto ai nati prematuri.

Il parto pretermine riguarda una gravidanza su 10 nel mondo, il 7% in Italia, dove in un anno nascono circa 25 mila bambini prematuri. Per quanto non sia possibile prevedere al 100% l’eventualità di un parto prematuro, negli ultimi anni molti studi hanno individuato dei fattori di rischio da monitorare più attentamente al fine di migliorare il decorso della gravidanza e la prognosi per i piccoli nati pretermine. In particolare, ancor prima di un’assistenza prenatale adeguata, una buona consulenza preconcezionale riduce molto l’impatto di diverse malattie croniche e di abitudini non sane nel corso della gravidanza, oltre che sullo sviluppo e sul benessere fetale.

Quali sono dunque le condizioni di salute della madre che possono portare a un parto pretermine? Vediamoli di seguito:

• Diabete (pre-diabete, diabete pre-gravidico, diabete gestazionale).
• Ipertensione, preeclampsia.
• Precedenti parti pretermine, malattie croniche cardiovascolari familiari, casi precedenti di preeclampsia. [3]
• Infezioni urinarie, vaginali e quelle sessualmente trasmissibili. Si stima che circa il 35-40% dei parti prematuri siano causati da infezioni, particolarmente da quelle vaginali, che causano spesso la rottura anticipata delle membrane e del sacco amniotico.
• Età inferiore ai 16 anni e superiore ai 35. Tuttavia a incidere è ancora una volta lo stato di salute, la storia familiare e personale, lo stile di vita, l’etnia; avremo situazioni differenti e altrettanto complesse che possono portare ad un parto pretermine anche in un range di età, considerato non a rischio.
• Gravidanze multiple.
• Trattamenti di procreazione medicalmente assistita.
• Disturbi della coagulazione del sangue.
• Placenta previa, accorciamento del collo dell’utero.
• Perdite vaginali.
• Malformazioni fetali.
• Eccessivo aumento o perdita di peso prima della gravidanza.
• Malnutrizione, obesità o situazione di sottopeso, carenze vitaminiche, fumo, uso di sostanze e dipendenze, stress fisico e psicologico, relazioni familiari conflittuali e violenza domestica, non autosufficienza, scarso supporto, eccessivo sforzo fisico.
• Esposizione a inquinanti e caldo estremo.

La struttura di un percorso di counselling completo serve a prevenire rischi per la vita e la salute della mamma e del bambino, consentendo di agire tempestivamente anche quando la nascita prematura è inevitabile, assicurando le cure più adeguate allo sviluppo e alla crescita del nato pretermine. 

Rischi e complicazioni di una nascita prematura

I principali rischi di una nascita prematura sono strettamente legati alla settimana di gestazione in cui avviene il parto: prima avviene, maggiore sarà il grado di immaturità degli organi e inferiore il peso del bambino. in ogni caso, grazie agli studi e alle conoscenze maturate nel tempo, ad oggi disponiamo di procedure diagnostiche e terapeutiche di tipo preventivo che, in diversi casi, garantiscono un buon recupero già entro il primo anno di vita. 

I nati prima della 28^ settimana sono i più fragili perché hanno maggiori rischi di problemi cardiovascolari e respiratori, che potrebbero richiedere delle manovre di rianimazione e di supporto in caso di complicazioni possibili durante il parto prematuro. È fondamentale monitorare e valutare costantemente le funzioni e l’attività cerebrale del piccolo, la presenza di eventuali emorragie e/o infezioni, per ridurre le conseguenze neurologiche, come ad esempio la “retinopatia del prematuro”, causata dalla vascolarizzazione incompleta della retina. 

Per i nati tra le 28 e le 31 settimane, i rischi neurologici sono inferiori, mentre le difficoltà respiratorie e la suscettibilità alle infezioni sono i problemi principali da affrontare, a causa dell’immaturità polmonare e del sistema immunitario. Tuttavia, come vedremo più avanti, i tassi di sopravvivenza hanno raggiunto percentuali elevatissime grazie all’uso di terapie mirate.

Dopo la 32^ settimana (più precisamente tra le 32 e le 34), i rischi si riducono ma è necessario, oltre a un monitoraggio generale, anche un supporto respiratorio (spesso si tratta di pochi giorni) e nutrizionale, perché spesso in questa fase le funzioni di suzione e deglutizione non sono perfettamente sviluppate. 

I problemi respiratori per i neonati prematuri sono dovuti principalmente allo sviluppo polmonare incompleto. La displasia broncopolmonare e il distress respiratorio, ad esempio, sono comuni nell’immediato, mentre a lungo termine è stata osservata una maggiore predisposizione a problemi respiratori cronici come l’asma allergica. 

Lo sviluppo della motilità e della funzionalità intestinale può essere un altro aspetto da tenere sotto controllo nel nato pretermine, in particolare per prevenire i rischi di enterocolite necrotizzante, a causa della quale i tessuti vengono danneggiati, si presentano infezioni e insufficienza intestinale. A tal proposito, va sottolineato che il latte materno è un importante fattore di protezione.

L’iperbilirubinemia (alti livelli di bilirubina nel sangue) in molti nati pretermine è presente sia per l’immaturità delle funzioni epatiche sia perché la bilirubina viene riassorbita dall’intestino. Lo stesso vale per l’ipoglicemia, a causa delle scarse riserve energetiche e per un aumento della produzione di insulina nel piccolo, se la madre in gravidanza è affetta da diabete gestazionale. Per questo tutti i parametri metabolici vengono monitorati continuamente a partire dal primo screening alla nascita. 

I nati tra le 34 e le 36 settimane rappresentano circa il 70% dei prematuri, e pur essendo stabili dal punto di vista cardiovascolare e respiratorio sono molto delicati sotto l’aspetto neuroevolutivo e immunitario, soprattutto per quanto riguarda le conseguenze a medio e lungo termine. In questa fase lo sviluppo cerebrale non è ancora completo rispetto a un nato a termine, e lo stesso vale per lo sviluppo polmonare, che si completerà entro i 2 anni. Rispetto a qualche anno fa, i late preterm vengono seguiti in maniera più attenta – soprattutto nell’aspetto cognitivo e linguistico – e supportati con più strumenti terapeutici. 

È importante considerare poi quelle situazioni in cui si presentano malformazioni fetali o patologie complesse, che rendono necessaria una nascita prima del termine e terapie anche di tipo chirurgico.

Cosa succede se il bambino nasce prematuro? 

Le cure per i neonati prematuri devono essere mirate. L’assistenza inizia dalla fase prenatale e prosegue attraverso percorsi e terapie – anche a lungo termine – per migliorare il più possibile lo stato di salute e lo sviluppo psicofisico e motorio del bambino.

Uno degli aspetti essenziali è il coinvolgimento delle famiglie, la loro consapevolezza sulla situazione e la loro partecipazione diretta, già durante il periodo di ricovero in terapia intensiva neonatale (T.I.N.), secondo il modello Family Centered Care, che riguarda le decisioni sull’assistenza e sul trattamento per i neonati prematuri (va sottolineato inoltre l’importanza dei reparti aperti ai genitori 24 ore su 24) È stato dimostrato che i nati prematuri, anche ad alto rischio, hanno una prognosi migliore, in particolare sullo sviluppo cerebrale e nella riduzione di rischi neurologici da adulti, se oltre alle terapie standard vengono curati in un ambiente rilassante, dove luci e rumori vengono mitigati e dove viene favorita la Kangaroo therapy e il contatto “pelle a pelle” con la mamma e il papà.

I genitori stessi che vivono l’esperienza di una nascita prematura sono sottoposti a un carico emotivo e di stress psicologico, ed è per questo che anche loro vanno sostenuti e aiutati, oltre che coinvolti. 

Le cure dei neonati prematuri riguardano anche le terapie farmacologiche che favoriscono la sopravvivenza e lo sviluppo dei piccoli. In particolare:

• la somministrazione antenatale di corticosteroidi, che aiuta la maturazione polmonare già prima della nascita ed è efficace nel ridurre i casi di emorragia cerebrale e nell’aumentare la sopravvivenza anche nei prematuri più ad alto rischio;
• la terapia con surfattante, che riduce le difficoltà respiratorie, il rischio di distress respiratorio e la possibilità di complicanze a medio e lungo termine;
• la terapia nutrizionale enterale (trophic feeling), ovvero l’assunzione di latte materno (sulla produzione di questo importante nutrimento rimandiamo alla lettura di questo articolo) o, se necessaria, con un’aggiunta, a partire dai primi giorni di vita del prematuro, per stimolare la funzionalità e la motilità gastrointestinale;
• la terapia nutrizionale parenterale, necessaria nelle situazioni in cui il neonato è troppo piccolo e non tollera bene la terapia enterale, quindi vengono somministrati nutrienti essenziali, necessari allo sviluppo di tessuti ed organi; 
• la somministrazione di vitamine e minerali (vitamina D, K, e zinco), di cui il nato pretermine è carente, anche perché la funzione di diversi enzimi non è ancora completamente matura e attiva; 
• gli antibiotici in caso di infezioni e per ridurre il rischio di sepsi.

Oltre a questi protocolli comuni, ogni situazione è unica e avrà quindi un decorso differente, ma in ogni caso è stato dimostrato che le terapie garantiscono, anche per i nati prematuri ad alto rischio o con degenze più lunghe, una qualità di vita e una prognosi migliore se l’assistenza domiciliare e i controlli periodici sono costanti. Un modello di riferimento è quello della Transition Home Plus, ideata dal Women & Infants Hospital di Rhode Island, dove i genitori possono seguire il loro bambino in stanze unifamiliari, essere coinvolti nelle terapie e nei follow-up h24, oltre che essere seguiti a domicilio e supportati psicologicamente. A distanza di due anni i piccoli prematuri, indipendentemente dalla settimana di nascita, hanno mostrato un migliore sviluppo neurocognitivo, linguistico e neuromotorio rispetto alla media. 

La sfida oggi è quella di migliorare ulteriormente le cure intensive neonatali ma anche realizzare progetti di prevenzione per ridurre l’incidenza delle malattie croniche e neurologiche nell’età più adulta, oltre al rischio di disabilità dovute a complicanze. Ed è una sfida possibile, grazie al coinvolgimento degli specialisti, delle famiglie, della società e di chi si occupa di ricerca in campo neonatale.