Parto gemellare: perché e come nascono i gemelli

Sapere di essere in dolce attesa di due o più bambini può essere una notizia eccitante ma al tempo stesso preoccupante per la futura mamma, il suo partner e la famiglia. Per questo è importante essere ben informati riguardo i cambiamenti che potrebbero verificarsi durante il periodo della gravidanza gemellare e dopo il parto, rivolgendosi ai centri di riferimento in modo da poter essere seguiti da un team multidisciplinare specializzato nella gestione della gravidanza plurima. Vediamo di seguito alcune importanti indicazioni relative alla gravidanza gemellare che possono influenzare anche il timing e la modalità del parto.

Gravidanze bigemine 

La gravidanza bigemina (due gemelli) può verificarsi nell’1-2% dei casi. Tale percentuale aumenta in caso di induzione dell’ovulazione, di utilizzo di tecniche di procreazione assistita o di età della donna superiore ai 35 anni.
Le gravidanze bigemine possono essere di due tipi:   

• Dizigotiche. Gravidanza con gemelli non identici, che pertanto possono avere sesso uguale o diverso, ciascuno con la propria placenta e il proprio sacco amniotico (bicoriale e biamniotica);
• Monozigotiche. Gravidanza con gemelli identici di sesso uguale. Sono più rare rispetto alle dizigotiche.

Le gravidanze monozigotiche sono diverse a seconda del momento in cui avviene la separazione dell’uovo fecondato. Si suddividono in:   

• monozigotica bicoriale biamniotica (come detto, due placente e due sacchi amniotici) se la separazione dell’ovulo è avvenuta precocemente;   
• monozigotica monocoriale biamniotica (una placenta, due sacchi amniotici) se la separazione avviene più tardi e gli embrioni condivideranno quindi la stessa placenta;   
• monozigotica monocoriale monoamniotica (una placenta e un unico sacco amniotico) se la separazione avviene oltre l’ottavo giorno, si tratta di una situazione estremamente rara.   

La maggior parte delle gravidanze gemellari ha un decorso normale. È però importante sapere che, rispetto alla gravidanza singola, è più frequente l’insorgenza di complicanze che, per essere ridotte, richiedono il ricorso a protocolli specifici. Tali protocolli prevedono, tra l’altro, un maggior numero di ecografie rispetto alle gravidanze singole.

Durante la vita intrauterina i gemelli possono avere riduzioni della crescita o malformazioni con maggiore frequenza rispetto alle gravidanze singole. Inoltre le donne con gravidanza gemellare hanno una maggiore probabilità di andare incontro a ipertensione della gravidanza (la cosiddetta gestosi), diabete gestazionale, anemia, colestasi (malattia del fegato che comporta prurito) ed emorragie dopo il parto. Infine i disturbi comuni della gravidanza, quali nausea, bruciore di stomaco, lombalgie, vene varicose, stanchezza, possono essere più precoci e accentuati.   

La gravidanza gemellare monocoriale presenta in aggiunta alcuni rischi specifici rispetto a quella bicoriale: poiché i gemelli condividono la stessa placenta, condividono anche l’apporto di ossigeno attraverso il flusso sanguigno; se questo non è ben bilanciato uno dei due gemelli ne riceverà in quantità inferiore e crescerà meno rispetto all’altro.

Per quanto riguarda invece la fase finale della gestazione, premesso che si può entrare in travaglio spontaneamente prima del termine, se ciò non accade e la gravidanza progredisce senza complicazioni particolari, il parto potrà avvenire o con un travaglio indotto oppure con un taglio cesareo elettivo. La decisione fra un parto vaginale o un taglio cesareo dipenderà da molteplici fattori, inclusa l’esperienza del centro nascita, la posizione delle placente, la presentazione, il peso e lo stato di salute dei feti, nonché lo stato di salute e il desiderio della mamma.

In caso di gravidanza monoamniotica il parto dovrà espletarsi necessariamente con un taglio cesareo, in genere effettuato tra la 32^ e la 34^ settimana, poiché dopo tale periodo i rischi di far proseguire la gravidanza superano quelli di far nascere i bambini.

Gravidanza trigemina

La gravidanza trigemina, ovvero con tre gemelli, è ancora più rara rispetto a quella bigemina e oggigiorno si riscontra per lo più nei casi in cui vengono utilizzate tecniche di fecondazione assistita. Possono essere tricoriali (ogni bambino ha la sua placenta), dicoriali (due dei tre bambini condividono la placenta, mentre l’altro è separato) o monocoriali (tutti e tre i bambini condividono la stessa placenta). Il rischio di prematurità è più alto, per via della sovradistensione uterina: infatti, il 75% delle gravidanze trigemine esita in un parto pretermine e il taglio cesareo, qualora utilizzato, non va oltre la 34^ settimana. 

Parto gemellare prematuro 

La complicanza più comune è il parto gemellare prematuro, che interessa circa il 60% delle gravidanze gemellari rispetto al 5-10% di quelle singole. Tanto prima nascono i neonati, tanto maggiore è il rischio di problematiche a breve e a lungo termine legate alla respirazione, alla nutrizione, alla resistenza, alle infezioni e al corretto funzionamento del sistema nervoso. I neonati potrebbero dover essere ricoverati in terapia intensiva, e in questo caso la mamma è incoraggiata a trascorrere più tempo possibile con loro e ad allattarli.    

Parto gemellare naturale 

Se non ci sono altre controindicazioni materne e/o fetali al travaglio e al parto, il parto naturale (vaginale) è indicato nei casi in cui entrambi i feti siano in presentazione cefalica, ovvero nella posizione ideale per nascere: con la testa rivolta verso il basso e i piedi in alto. La presentazione va confermata all’inizio del travaglio, che deve essere seguito con monitoraggio continuo delle condizioni fetali mediante registrazione della frequenza cardiaca (cardiotocografia). Dopo la nascita del primo gemello è possibile che, in una percentuale variabile tra il 2% e il 20% dei casi a seconda dell’epoca gestazionale, il secondo feto cambi spontaneamente la propria presentazione e che sia necessario eseguire un parto cesareo. È per questo motivo che dopo la nascita del primo gemello il medico o l’ostetrica guiderà gentilmente il vertice fetale verso la pelvi materna, mediante pressione addominale o esplorazione vaginale.   

Nelle gravidanze monocoriali, la possibilità di ricorso al taglio cesareo aumenta del 3-5% rispetto alle gravidanze gemellari bicoriali biamniotiche. Questo nel caso si presenti l’evenienza della Trasfusione Feto-Fetale acuta (rapido e massivo passaggio di sangue da un feto all’altro), che richiede il ricorso immediato alla pratica del cesareo.
Altra condizione necessaria per il parto vaginale è che ciascun feto abbia un peso stimato compreso tra i 1.500 e 4.000 grammi.

Quando si verificano le suddette condizioni, è stato dimostrato che non vi sono differenze significative in termini di mortalità e morbilità neonatali in relazione alle modalità del parto (parto cesareo gemellare programmato o parto vaginale), a fronte di una maggiore morbilità materna in caso di taglio cesareo.   

La presentazione cefalica di entrambi i feti si presenta il 42% delle volte; in questi casi il tasso di successo del parto vaginale è del 75%.
Quando la presentazione di entrambi feti è cefalica, in assenza di indicazioni al taglio cesareo, il parto vaginale è appropriato indipendentemente dall’epoca gestazionale.
Nel caso in cui non insorgesse spontaneamente il parto entro la 38^ settimana di gestazione, il parto vaginale può essere indotto.   

L’ossitocina o le prostaglandine possono essere utilizzati per indurre il parto o anche nel caso in cui il parto insorga spontaneamente (in questo caso farà da supplemento all’attività contrattile). L’analgesia epidurale non è controindicata e in genere può contribuire a controllare il dolore associato al parto, non ha effetti collaterali fetali/neonatali ed è utilizzabile in caso di manipolazione dell’utero (mantenimento della presentazione del secondo gemello dopo l’espulsione del primo) e per il parto operativo o cesareo, qualora necessari.  

Nella fase dilatante e iniziale fase espulsiva, la coppia si trova nella stanza travaglio, mentre a fine fase espulsiva verrà talvolta trasferita in una stanza in cui è presente un letto ginecologico. Questo luogo garantisce livelli di sicurezza più alti per effettuare un eventuale parto operativo e taglio cesareo in emergenza.   

Dopo la nascita del primo gemello è necessario eseguire un’ecografia per confermare la presentazione cefalica del secondo feto. Quando il secondo si trova nella posizione ideale, in caso di assenza di attività contrattile valida (inerzia uterina), può essere somministrata l’ossitocina. Una volta che il vertice del secondo feto è impegnato, può essere effettuata la manovra di rottura delle membrane amniotiche (amnioressi) per favorire l’espulsione.   

Parto gemellare: quanto dura?

L’intervallo di tempo ottimale tra l’espulsione del primo gemello e il parto del secondo è variabile ma, nella maggior parte dei casi, il tutto si completa in un tempo inferiore ai 30 minuti. Tuttavia, in presenza di monitoraggio fetale rassicurante, il tempo di latenza può essere superiore senza che si abbia alcun peggioramento dell’esito neonatale. Qualora le condizioni cliniche lo permettano, il contatto pelle a pelle con il primo nato e l’eventuale inizio dell’allattamento possono stimolare la produzione naturale di ossitocina, che favorisce la fuoriuscita del secondo bambino.

Parto gemellare: rischi ed eventuali complicanze  

Per la gravidanza gemellare bicoriale biamniotica, in assenza di indicazioni al taglio cesareo, le complicanze del parto vaginale in caso di presentazioni entrambe cefaliche sono:  

• Versione spontanea di uno o entrambi i gemelli. In questa eventualità, uno o entrambi i feti non sono più cefalici ed è necessario eseguire un taglio cesareo non elettivo.  
• Prolasso di cordone del secondo gemello con necessità di eseguire un taglio cesareo urgente.

Inoltre, come nel corso dei travagli delle gravidanze singole, si può avere:

• Progressione anomala della parte presentata del primo e/o secondo feto con necessità di un parto operativo.  
• Anomalie del tracciato cardiotocografico con necessità di eseguire un parto operativo o un taglio cesareo non elettivo.  

Parto cesareo gemellare 

L’alternativa al parto vaginale in caso di gravidanze gemellari biamniotiche è il taglio cesareo elettivo. Questa procedura non si associa a migliori esiti fetali o neonatali, a fronte di un maggior tasso di complicanze materne e complicanze nelle successive gravidanze.
In estrema sintesi, ecco di seguito le modalità e il timing relativo alle gravidanze gemellari. 

BCBA (Gravidanza bicoriale, biamniotica)

In assenza di fattori di rischio, il parto avviene a 38 settimane. In presenza di fattori di rischio viene anticipato in base alle esigenze materne o fetali. Talvolta è utile la somministrazione di corticosteroidi per l’induzione della maturità polmonare, anche se non ne è stata testata l’efficacia nelle gravidanze plurime. 

Per quanto riguarda le modalità, con bimbi entrambi in presentazione cefalica: parto vaginale, spontaneo o indotto se la mamma/coppia è favorevole, o in alternativa taglio cesareo. In presentazione cefalica/podalica o cefalica/trasversale viene invece proposto un RME (Rivolgimento per Manovre Esterne) sul secondo feto e, se riesce, un parto vaginale spontaneo o indotto, sempre se la donna è favorevole. Se la donna non è favorevole, o se il RME non riesce, si procede al taglio cesareo. Se la presentazione del primo feto è podalica o trasversa, il parto verrà espletato tramite nascita chirurgica.

MCBA (monocoriale, biamniotica)

In assenza di fattori di rischio, il parto avviene a 36 settimane. In caso contrario, invece, viene anticipato in base alle esigenze materne o fetali. Talvolta è utile la somministrazione di corticosteroidi per l’induzione della maturità polmonare, anche se non ne è stata testata l’efficacia nelle gravidanze plurime.

Per quanto riguarda le modalità, con bimbi entrambi in presentazione cefalica: parto vaginale spontaneo o indotto se la donna è favorevole dopo accurato counselling sul rischio di Trasfusione Feto-Fetale in travaglio e previa firma del consenso informato; taglio cesareo se invece la donna non è favorevole.
Altre presentazioni: nascita per via chirurgica. 

MCMA (monocoriale, monoamniotica)

Verrà proposto un taglio cesareo tra 32 e 33+6 settimane settimane in assenza di fattori di rischio. In alternativa il parto viene anticipato previa somministrazione di corticosteroidi per l’induzione della maturità polmonare. 

TCTA (tricoriale, triamniotica)

Verrà proposto un taglio cesareo a 34 settimane in assenza di fattori di rischio. Anche qui, in alternativa il parto viene anticipato previa somministrazione di corticosteroidi per l’induzione della maturità polmonare. 

Parto gemellare in acqua

Non esistono supporti da parte della letteratura scientifica circa la possibilità di effettuare un parto gemellare in acqua, soprattutto perchè l’assistenza alla nascita in questo tipo di gravidanze, come detto, necessita di una serie di osservazioni non compatibili con la nascita in acqua.

Parto gemellare record

Nel 2009 Nadya Suleman, in seguito a trattamenti per la fecondazione in vitro, è diventata la seconda donna degli Stati Uniti ad avere otto gemelli. Un altro record in tema di parto gemellare è accaduto più recentemente. Nel 2019 Liliya Konovalova, ventinovenne di Uralsk (Kazakistan) affetta da utero didelfo, malformazione molto rara che rende l’utero “sdoppiato”, ha dato alla luce due gemelli a undici settimane di distanza l’uno dall’altro. Un evento simile era accaduto nel dicembre 2018 in Gran Bretagna, con due gemelli nati a 12 giorni di distanza.