Sangue nelle feci dei bambini: cause e cosa fare

Il riscontro di sangue nelle feci dei bambini è un evento abbastanza frequente che desta preoccupazione nei genitori. Rappresenta il 3% di accessi al pronto soccorso, di cui l’80% dei casi si risolve con la dimissione a domicilio senza necessità di ricovero. Ciononostante, la comparsa di sangue nelle feci dei bambini è un fenomeno che va comunque portato all’attenzione del pediatra, che per una corretta diagnosi effettuerà una valutazione in base all’età e alle condizioni cliniche del piccolo e alla familiarità verso determinate patologie. 

In alcuni casi, infatti, questa problematica rappresenta la spia di malattie relativamente benigne che tendono a risolversi, mentre in altri può costituire un’emergenza (quando si presentano ad esempio sanguinamenti massivi e altri segni di allarme).

Sangue nelle feci dei bambini: tipologie 

Il sangue nelle feci dei bambini può risultare molto evidente: se di colore rosso vivo/scuro si parla di “ematochezia”; se invece è di colore nero, simile alla pece, e le feci hanno un odore particolarmente sgradevole si usa il termine “melena”.

L’ematochezia riguarda i sanguinamenti che hanno origine nel tratto inferiore dell’apparato gastrointestinale (digiuno, ileo, colon, retto), mentre la melena comprende i sanguinamenti provenienti dalle porzioni superiori dell’apparato gastrointestinale (stomaco e duodeno). In quest’ultimo caso, l’emoglobina (il pigmento contenuto nei globuli rossi che conferisce il colore rosso al sangue) transitando attraverso il colon subisce un processo di degradazione da parte della flora batterica intestinale e viene trasformato in ematina, dal colore più scuro.

Va ricordato che nel momento in cui il sangue passa attraverso l’intestino ha un’azione “pro-cinetica”, tende cioè a far accelerare il transito intestinale. Ciò significa che è possibile trovare del sangue di colorito rossastro (e non nero) anche in caso di sanguinamenti provenienti dai tratti superiori (evenienza frequente nei neonati e nei piccoli lattanti). Nel caso di emissione di solo sangue, non misto a feci, si parla di “rettorragia”, indicativa di sanguinamento dal canale anale, dal retto e dal colon sinistro.

Possibili cause del sangue nelle feci del bambino

Per il sangue nelle feci dei bambini le cause vanno indagate partendo da quelle più probabili per età e quadro clinico di accompagnamento.

La prima cosa da valutare sono le condizioni generali del piccolo: è più irritabile del solito? È più fiacco o sonnolento? In seconda battuta è necessario capire se si tratti effettivamente di sangue – ci sono infatti alimenti e farmaci in grado di mimare un’emorragia digestiva, come ad esempio spinaci, mirtilli, barbabietole, liquirizia, ferro, bismuto, ampicillina – e se effettivamente la provenienza sia dall’apparato digerente.

Ad esempio, subito dopo la nascita, la prima macchia di colore arancio-mattone nel pannolino potrebbe sembrare a prima vista sangue, ma in realtà è la scarica di urati: con le prime pipì vengono emessi questi sali in grandi quantità, che per l’acidificazione delle urine determinata dal latte materno tendono a precipitare e, quando le urine vengono assorbite dal pannolino, ad assumere una consistenza simile alla polvere. Si tratta di un processo fisiologico che tende a regredire spontaneamente nel giro di qualche giorno.  

Una volta appurato che si tratta effettivamente di sangue nelle feci del bambino, l’evenienza più frequente da prendere in considerazione è l’ingestione di sangue proveniente da ragadi al seno materno. Altra possibilità è la presenza di ragadi anali, molto frequenti in caso di stitichezza del bambino, o lesioni dovute a dermatite da pannolino (la cute risulta talmente danneggiata da sanguinare).

Durante l’allattamento – materno o con formula artificiale – un’altra evenienza da tenere a mente è la “proctocolite allergica”, una condizione infiammatoria del colon innescata da una o più proteine alimentari. Tipicamente esordisce nei primi mesi di vita e si risolve al massimo entro i 2 anni di età. In questo caso troveremo sangue nelle feci dei bambini con diarrea o senza, anche se i piccoli appaiono solitamente in buone condizioni cliniche generali (in una minoranza di casi risultano infastiditi e irritabili). Le proteine maggiormente responsabili di tale condizione sono quelle del latte vaccino (65% dei casi) e della soia, in misura minore le proteine dell’uovo, del mais e/o il grano; sono possibili condizioni di ipersensibilità multipla. 

In caso di sangue nelle feci di neonati o lattanti senza sintomi di allarme, nel sospetto di proctocolite allergica, un gruppo di esperti in allergologia pediatrica ha proposto un approccio basato su una vigile attesa di quattro settimane. In caso di mancata risoluzione del sanguinamento entro tale tempistica si procede all’eliminazione delle proteine del latte vaccino dalla dieta materna per il neonato allattato al seno e alla sostituzione della formula lattea con una formula estensivamente idrolisata per il bambino allattato con formula artificiale. In genere, individuata la proteina responsabile, si ha un miglioramento della sintomatologia in 72-96 ore e la piena risoluzione in una-due settimane. Sia per la diagnosi sia per la dieta di eliminazione è fondamentale affidarsi al proprio pediatra.

Esiste un’altra forma di enterocolite proteino-indotta denominata FPIES, in cui compare vomito a distanza di uno-quattro ore dall’ingestione dell’alimento “offendente” (in primis proteine del latte vaccino e soia). Nelle forme di FPIES croniche, caratterizzate da vomito intermittente e scarsa crescita nei bambini di età inferiore ai 2 mesi, è molto frequente la diarrea con sangue nelle feci. Anche per queste forme è fondamentale riferirsi all’allergologo pediatrico in quanto la diagnosi può necessitare di test di riesposizione all’alimento sotto controllo medico. 

Nel neonato femmina un’evenienza rara ma da tenere a mente è la “pseudo-mestruazione del neonato”, così chiamata in quanto simula la mestruazione. In genere dura un paio di giorni al massimo, si verifica più spesso nelle bambine con restrizione di crescita intrauterina o figlie di madri pre-eclamptiche, è dovuta a una sofferenza a carico dell’utero nel terzo trimestre di gravidanza e non necessita di alcun trattamento. Viene interpretata come un segnale di rischio aumentato per lo sviluppo di endometriosi o di altri disordini dell’apparato riproduttivo in epoca futura. 

Nel caso di sangue nelle feci nel bambino e nell’adolescente le cause più frequenti sono le ragadi anali. È facile sospettarne la presenza poiché nella maggior parte dei casi è presente una storia pregressa di stitichezza.

Seguono le coliti infettive, che molto spesso determinano sangue nelle feci dei bambini con diarrea e sono dovute all’ingestione di acqua o alimenti contaminati da diversi batteri (tra cui l’Escherichia Coli). È possibile sospettare tali condizioni nei casi di “piccole epidemie” in comunità scolastiche o cittadine o dopo viaggi. Molto spesso sono accompagnate da febbre e dolore addominale e risulta utile raccogliere dei campioni di feci per eseguire le indagini colturali, che consentono di isolare il germe in questione, fare la segnalazione all’autorità di riferimento e avviare l’opportuna terapia antibiotica. 

A tutte le età, le malformazioni vascolari possono determinare sanguinamenti gastrointestinali più o meno cospicui, ed è possibile sospettarle in presenza di angiomi; in altri casi vanno ricercate con indagini strumentali. Altra condizione sospettabile in presenza di pigmentazioni della mucosa orale o genitale è una sindrome familiare caratterizzata da poliposi (sindrome di Peutz-Jeghers).

Non bisogna dimenticare anche le patologie a carico della coagulazione, soprattutto nel caso di mancata esecuzione della profilassi antiemorragica con vitamina K alla nascita, una terapia che non viene eseguita solo in caso di rifiuto esplicito da parte dei genitori. Cause più rare, ma da non dimenticare, sono le malattie del fegato.

Quando preoccuparsi?

La regola generale è preoccuparsi in presenza di un sanguinamento massivo, riscontrabile visivamente e confermato dal fatto che il bambino si presenti pallido, tachicardico, fiacco, letargico, con uno stato di malessere generale.

Un importante segno di allarme è il vomito, sia di sangue sia alimentare. Altri segnali, soprattutto nei sanguinamenti che durano da tanto tempo, sono il rallentamento della crescita e l’anemia. In casi caratterizzati da anemia non altrimenti spiegabile, è importante procedere alla ricerca del sangue occulto nelle feci dei bambini.

Nel caso di sangue nelle feci dei neonati o dei lattanti un segno clinico da tenere in considerazione è il pianto inconsolabile, così come la distensione addominale: se le feci emesse hanno un aspetto “a gelatina di ribes”, è possibile che si sia verificata un’invaginazione intestinale (lo scivolamento di un segmento d’intestino all’interno di un altro). Sarà quindi necessario ricorrere immediatamente al pronto soccorso. 

Altre condizioni che devono destare preoccupazione sono quelle caratterizzate da febbre, dolore addominale importante (anche notturno), sensazione di defecazione incompleta, presenza di muco e sangue nelle feci, scadimento delle condizioni generali. In questi casi vanno sospettate le malattie infiammatorie croniche intestinali, le vasculiti intestinali (porpora di Schoenlein-Henoch e malattia di Behcet) e la sindrome emolitico-uremica (dovuta a un ceppo di Escherichia Coli che periodicamente determina epidemie e può causare insufficienza renale acuta).

Nei pazienti immunocompromessi può verificarsi l’insorgenza di coliti da Citomegalovirus o da Clostridium difficile (dopo lunghe terapie antibiotiche). In questa classe di pazienti è fondamentale la valutazione da parte dello specialista che li ha in cura. 

Una condizione particolare, che spesso non desta sospetti perché determina sanguinamenti lievi/moderati e intermittenti, solitamente senza compromissione delle condizioni generali del bambino, è il diverticolo di Meckel. Si tratta di una patologia dovuta alla mancata regressione di una struttura embrionale che si trova a ridosso dell’intestino tenue e che è formata da una mucosa simile a quella dello stomaco, in grado di provocare danno a carico delle strutture circostanti e di determinare un’invaginazione intestinale (in tale caso diventa un’emergenza). Per escludere tale condizione sono opportuni degli approfondimenti specialistici, di cui si occuperà il gastroenterologo o il chirurgo pediatrico.

Sangue nelle feci del bambino: cosa fare

Come già anticipato, la prima cosa da fare in presenza di sangue nelle feci del bambino è verificare se si tratti o meno di un vero sanguinamento e valutare le condizioni cliniche generali. Se queste non sono alterate, basterà contattare il pediatra per concordare una visita in tempi brevi. Nell’attesa della visita è bene ragionare se in famiglia si siano verificati o meno i seguenti casi, così da poter orientare il percorso diagnostico del curante:

• malattie infiammatorie croniche intestinali;
• patologie della coagulazione;
• malformazioni vascolari;
• poliposi intestinale.

Nel caso il bambino manifesti malessere è bene ricorrere subito al pronto soccorso poiché è possibile che si tratti di un’emergenza chirurgica. Se i sanguinamenti sono minimi ma si ripresentano nel tempo bisogna ragionare col pediatra e registrare su un diario gli episodi e i sintomi di accompagnamento.

Risulterà inoltre importante valutare eventuali perdite di peso e di appetito nel tempo. Nei bambini, in particolare in quelli con deficit intellettivo, è bene tenere a mente che i corpi estranei (o gli abusi) possono determinare sangue nelle feci non altrimenti spiegabili. 

In ogni caso, è fondamentale che il pediatra venga messo a conoscenza tempestivamente dei fatti per poter valutare i provvedimenti diagnostici e terapeutici più corretti.