Stomatite nei bambini, un’infiammazione senza causa?

Le stomatiti sono infiammazioni della mucosa orale e gengivale che possono colpire individui di tutte le età. Sono caratterizzate da arrossamento, edema (gonfiore visibile delle mucose) e afte (termine derivante dal greco aphti, infiammare), lesioni a margini netti, arrossate e col fondo biancastro, che prendono la forma di piccole ulcere o bolle sulla lingua, sulle mucose delle guance e delle labbra, sulle gengive, sul palato, sui pilastri tonsillari e sulle tonsille.

La stomatite nei bambini è una condizione abbastanza comune (circa nove su 100 ne soffrono) e determina fastidio, dolore e nei casi più gravi difficoltà di alimentazione.

Stomatite aftosa

Per inquadrare bene una stomatite aftosa bisogna in primo luogo capirne la durata. Sono acute le afte (sulla lingua o in altra parte del cavo orale) che durano al massimo due settimane, oltre questo tempo vengono definite croniche. Nel caso di afte che ricorrono almeno tre volte in un anno si parla di stomatite aftosa ricorrente.

In base alla loro morfologia si distinguono:

• Afte minori (di Mikulicz, 80% delle lesioni aftose). Di dimensioni inferiori al centimetro, singole o divise in pochi elementi, si risolvono in sette-dieci giorni senza lasciare cicatrici e si localizzano per lo più sulla mucosa interna del labbro inferiore. Si presentano come ulcerazioni tondeggianti con un fondo bianco-giallastro e un alone arrossato.
• Afte maggiori (di Sutton, il 10% dei casi di aftosi). Di diametro superiore al centimetro, da singole a poche ulcere profonde, sono più dolorose e richiedono un tempo di guarigione di circa due settimane. Possono insorgere sul versante interno delle labbra, sul palato molle (dove si vede l’ugola) e sui pilastri palatini (in prossimità delle tonsille). Dopo la guarigione possono rimanere delle cicatrici. 
• Afte herpetiformi (il restante 10% dei casi di aftosi, mimano le ulcere dell’Herpes). Da dieci fino a cento afte sulla lingua delle dimensioni di 1-3 mm. 

Stomatite nei bambini: le cause

Le stomatiti in età pediatrica sono spesso idiopatiche, cioè non si trova una causa. Tuttavia sono stati individuati molti elementi predisponenti, come ad esempio i fattori genetici. Quando un genitore soffre o ha sofferto di stomatite, la probabilità di avere un figlio affetto dalla stessa infiammazione è del 40%, e diventa del 90% in caso di entrambi i genitori affetti. Altri bambini con elevata probabilità di soffrire di stomatiti sono i figli di genitori con malattie autoimmuni.  

Sono fattori predisponenti e/o precipitanti nell’insorgenza di stomatiti lo stress e gli stati ansiosi e le carenze nutrizionali, in particolare deficit di ferro, zinco, vitamine del gruppo B, acido folico.

Le più frequenti cause di stomatite nei bambini sono i traumi della mucosa (meccanici, termici o chimici). È infatti molto comune la stomatite dopo i seguenti casi:

• energico spazzolamento dei denti;
• presenza di apparecchi ortodontici (questi ultimi determinano uno sfregamento costante sulle mucose circostanti);
• malocclusione, cioè quando non c’è un perfetto allineamento tra i denti dell’arcata superiore e quelli dell’arcata inferiore;
• ustione dovuta a contatto con cibi o bevande caldi o con cibi acidi o alcali.

Risultano particolarmente predisposti alle stomatiti i bambini con disabilità intellettiva o con disturbi dello spettro autistico per la loro tendenza al bruxismo (il digrignamento ritmico dei denti durante il sonno).

In alcuni casi la stomatite può essere dovuta a un’ipersensibilità verso alcuni alimenti: cioccolato, latticini, conservanti alimentari eccetera. In casi rari alcuni eccipienti come il Sodium Lauryl Sulfate e affini (agenti schiumogeni che consentono la rimozione dei residui di sporco e cibo) presenti in numerosi dentifrici e collutori commerciali sono stati individuati come responsabili nell’insorgenza di stomatiti.

Esistono poi le stomatiti causate da agenti infettivi, soprattutto virus quali l’Herpes Simplex Virus 1 (meno comunemente l’HSV-2), i Coxsackievirus (responsabili dell’herpangina e della malattia bocca mani piedi). Molto meno frequente, grazie all’avvento della vaccinazione obbligatoria, ma comunque da tenere a mente è la difterite, una malattia infettiva altamente contagiosa e potenzialmente letale per la sua capacità di danneggiare cuore, sistema nervoso, reni, surreni e fegato, nella quale le lesioni consistono in membrane grigiastre di dimensioni crescenti localizzate sugli archi palatini.

Una stomatite molto frequente in età pediatrica, soprattutto nei neonati, è la stomatite candidosica (conosciuta come “mughetto”), determinata da un fungo chiamato Candida Albicans e caratterizzata da una patina biancastra sulla lingua sul palato e a volte in altre aree del cavo orale come gengive, tonsille e guance, difficilmente rimovibile e circondata da arrossamento sul resto delle mucose.

In alcuni casi le stomatiti, soprattutto se ricorrenti e/o croniche e particolarmente aggressive, possono essere espressione di malattie gastrointestinali (celiachia, Morbo di Crohn), di malattie reumatologiche (Sindrome PFAPA, Malattia di Behҫet, Difetto di mevalonato-chinasi, Lupus eritematoso sistemico), di una neutropenia ciclica o di malattie dermatologiche (Lichen planus, Pemfigo vulgaris). 

Non da ultimo, in seguito all’assunzione di alcuni farmaci (antiinfiammatori non steroidei, antibiotici, antiepilettici, antipertensivi), possono insorgere delle stomatiti anche particolarmente gravi per la loro evoluzione in ulcere necrotizzanti (come la Sindrome di Stevens-Johnson).

I bambini immunodepressi (in particolare per patologie onco-ematologiche) sono a rischio di stomatite per gli effetti collaterali dei trattamenti, per la vulnerabilità nei confronti di agenti infettivi “opportunisti” (che nei soggetti con normale sistema immunitario non determinano particolari danni) e per deficit vitaminici ai quali rischiano di andare incontro. 

Stomatite nei bambini: i sintomi

Come già accennato, i principali possibili sintomi di stomatite nei bambini sono:

• sensazione di bruciore;
• dolore durante la deglutizione;
• difficoltà ad alimentarsi o persino a deglutire la saliva.  

In base alla patologia che determina la stomatite esistono sintomi di accompagnamento diversi. Nel caso di afte secondarie a traumatismo locale della bocca, in genere non ci sono sintomi generali e spesso le lesioni sono isolate. Nel caso invece di bollicine sulla lingua secondarie a un’ustione da cibo caldo è frequente che il bambino non avverta bene alcuni sapori. 

Nelle stomatiti causate da virus è tipica l’insorgenza di temperatura febbrile, ma si tratta di episodi isolati.
Per le stomatiti ricorrenti o periodiche che si accompagnano a febbre e dolori addominali è bene escludere condizioni quali la PFAPA. Se in aggiunta a tali sintomi c’è un difetto di crescita bisognerà pensare a condizioni quali Deficit di mevalonato-kinasi e Morbo di Crohn.
Aftosi ricorrenti con dolori addominali, storia di stipsi oppure di diarrea, alterazioni dello smalto dentale, scarsa crescita e anemia richiedono l’esclusione della celiachia. 

Nei casi in cui oltre alle afte in bocca sono presenti afte a livello dei genitali, follicoliti (infezioni dei follicoli piliferi), disturbi oculari importanti (come le uveiti), la diagnosi risulta fortemente sospetta per la Malattia di Behҫet, una malattia infiammatoria cronica dei vasi sanguigni di tutto il corpo in grado di colpire le mucose, la pelle, le articolazioni, l’occhio e il sistema nervoso centrale; ad eziologia sconosciuta, tale condizione è particolarmente frequente nelle aree geografiche localizzate lungo la “via della Seta” (dalla Cina, passando per il Medio Oriente, la Turchia, fino in Italia, dove è maggiormente frequente al Sud). 

Se compaiono afte croniche ed estese non particolarmente dolorose, febbri ricorrenti e inspiegabili, tendenza all’arrossamento sulle guance e sul naso dopo minima esposizione solare, dolori articolari, petecchie (puntini rossi sulla pelle che non scompaiono con la pressione e insorgono dopo traumi banali) in ragazzi adolescenti è molto importante parlarne col pediatra, poiché questi sintomi possono essere spia del già citato Lupus eritematoso sistemico, malattia autoimmune cronica sistemica che colpisce il tessuto connettivo (presente in tutti gli organi) e può determinare danni alla pelle, alle mucose, alle sierose (le membrane che rivestono polmoni e cuore), alle articolazioni, alle cellule del sangue, ai reni e al sistema nervoso centrale. 

Stomatite erpetica

La stomatite erpetica è la stomatite più conosciuta, interessa prevalentemente bambini di età compresa tra i 6 mesi e i 5 anni ma può insorgere anche in età successive, seppure la gravità dell’infezione tende a ridursi con l’aumentare dell’età. È anche detta gengivostomatite herpetica ed è dovuta alla prima infezione da virus dell’Herpes simplex di tipo 1 attraverso secrezioni infette, ha un periodo di incubazione che varia da due a 20  giorni. Esordisce con febbre elevata, scadimento delle condizioni generali (il bambino diventa più fiacco), rigonfiamento dei linfonodi sottomandibolari, dolore intenso alla bocca e conseguente difficoltà di ingestione di qualunque alimento e/o bevanda. A livello della bocca e sulla mucosa delle labbra compaiono numerose vescicole di piccole dimensioni che tendono a rompersi formando ulcere giallastre sanguinanti e dolorose, mentre le gengive si presentano arrossate, tumefatte e talvolta sanguinanti. Questa condizione può durare dai 10 ai 14 giorni.

Una volta risolta la prima infezione, il virus diventa “latente”, cioè risale lungo il nervo trigemino (un nervo del massiccio facciale) e va a “dormire” in una struttura chiamata ganglio di Gasser. In momenti della vita caratterizzati da riduzione delle difese immunitarie, il virus percorre il nervo a ritroso e torna a replicarsi e infettare labbra e mucosa labiale, determinando la formazione di vescicole a contenuto liquido ricche di particelle virali infettanti: è questo il quadro dell’herpes labiale. Fino a quando non cadono via le croste che si formano dopo la rottura delle vescicole è importante che il soggetto affetto da herpes labiale utilizzi biancheria da bagno, posate e stoviglie separati dal resto del nucleo familiare (soprattutto se vive con bambini molto piccoli o con soggetti immunodepressi) e che lavi frequentemente le mani dopo essersi toccato il viso.  

Stomatite virale

Le altre forme di stomatite virale che possono interessare i bambini sono l’herpangina e la malattia bocca-mani-piedi. L’herpangina, o faringite vescicolare, è una stomatite febbrile determinata dai virus della famiglia dei Coxsackie (la stessa famiglia della malattia bocca-mani-piedi) ed è caratterizzata dall’insorgenza di febbre elevata, mal di gola, cefalea, dolori al collo e rifiuto del cibo. Entro due giorni dalla febbre compaiono tante piccole lesioni vescicolari con bordo arrossato sul palato molle, sui pilastri tonsillari e sulle tonsille che si rompono diventando delle ulcere superficiali (dimensioni massima di 5 mm) che tendono a guarire entro una settimana dall’esordio.

Stomatite bambini rimedi

Per una stomatite la cura si basa in prima battuta sull’alleviare i fastidi legati alla presenza dell’infiammazione.
Nel caso di afte isolate risultano abbastanza efficaci i prodotti topici lenitivi a base di gel di aloe. Se il dolore è molto forte si possono utilizzare degli anestetici topici (ad esempio lidocaina) previo consulto con il pediatra.

Nei casi in cui il pediatra lo ritenesse utile, si possono utilizzare dei farmaci topici a base di cortisone per ridurre l’infiammazione, abbinati ad antisettici del cavo orale (come i collutori a base di clorexidina, da usare con cautela perché possono macchiare i denti). 

Considerata la difficoltà a deglutire, per evitare che il bambino si disidrati e si indebolisca è importante proporre bevande fresche e cibi possibilmente fluidi e freschi (ad esempio puree di verdure, di patate eccetera), yogurt e, perché no, anche una coppetta di gelato artigianale.
Nel caso di febbre e malessere, sempre dopo prescrizione medica, è utile la somministrazione di paracetamolo oppure di ibuprofene. 

Per la gengivostomatite herpetica, soprattutto se il bambino sta molto male, è molto importante che la condizione venga valutata dal pediatra di famiglia per decidere se intraprendere o meno la terapia antivirale con aciclovir (mai iniziare la somministrazione decidendo in modo autonomo) o procedere con l’eventuale ospedalizzazione del bambino. In ogni caso, nelle forme di stomatiti aftose ricorrenti è raccomandata una adeguata igiene del cavo orale, ponendo attenzione anche alle tecniche di spazzolamento. Può inoltre essere utile redigere un calendario degli episodi scrivendo la durata, i sintomi di accompagnamento, la periodicità con cui avvengono e scattare qualche fotografia delle lesioni (con adeguata messa a fuoco), in maniera tale da orientare il pediatra verso una corretta diagnosi o l’eventuale valutazione specialistica da parte di un gastroenterologo pediatrico o di un reumatologo pediatrico.